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Análise da Aplicabilidade do GMFM em Crianças com Paralisia Cerebral do Tipo Diplégia Espástica no Centro de Reabilitação de Média Complexidade

Análise da Aplicabilidade do GMFM em Crianças com Paralisia Cerebral do Tipo Diplégia Espástica no Centro de Reabilitação de Média Complexidade

Paralisia Cerebral (PC) é o termo usado para designar um grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeitas às mudanças, resultantes de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do seu desenvolvimento imaturo e interfere com a maturação do SNC, o que trás conseqüências específicas em termos do tipo de paralisia cerebral que desenvolve seu diagnóstico, avaliação e tratamento. Os fatores de risco são de origem pré-natal, peri-natais e pós-natais. A PC é dividida em quatro grandes grupos: espástica, atáxica, atetóide e mista. Segundo o local comprometido e o quadro clínico resultante, podem-se ter as seguintes formas: diplegia, paraplegia, triplegia, hemiplegia e monoplegia4.

A criança com paralisia cerebral diplégica apresenta comprometimento nos quatro segmentos do corpo; entretanto, os membros inferiores são mais afetados que os superiores. As crianças geralmente possuem um bom controle de cabeça e um comprometimento de moderado a leve nos membros superiores2.

Uma forma de avaliar as capacidades motoras da criança com paralisia cerebral é utilizando o Gross Motor Function Measure (GMFM), desenvolvido por um grupo de pesquisadores do Canadá, é um instrumento padronizado que mensura a mudança na função motora grossa ao longo do tempo sobre o aspecto quantitativo7. O GMFM é uma medida que deve ser usada com o propósito de avaliar as mudanças na função motora grossa sobre o aspecto quantitativo, portanto não se deve levar em consideração o desempenho, e sim, o quanto de um item é possível ser realizado.

O teste consiste em 88 itens de mesmo peso, agrupados em cinco dimensões (A: Deitar e rolar – 17 itens; B: Sentar – 20 itens; C: Engatinhar e ajoelhar – 14 itens; D: Ficar em pé – 13 itens; e, E: Andar, correr e pular – 24 itens)10. Cada item é pontuado em uma escala de quatro pontos, sendo graduado zero o indivíduo que não inicia o movimento; 1 aquele que inicia o movimento, mas não o completa (efetua menos de 10% do movimento); 2 aquele que completa parcialmente o movimento (10% a menos de 100%); e 3 aquele que realiza completamente o movimento. O resultado final é obtido através da somatória das porcentagens das dimensões dividida pelo número total de dimensões. A análise do escore obtido após aplicação do teste permite ao terapeuta selecionar dimensões como metas, onde se esperam que ocorram mudanças importantes.

A escala é um instrumento de confiança, válido e de sensibilidade para avaliar a função motora de crianças com Paralisia Cerebral, no que se refere ao quanto uma criança pratica suas atividades, e não como uma criança realiza bem ou mal uma atividade.  Este instrumento foi especialmente elaborado para ser aplicado em crianças com PC, pois contém itens que são relevantes ao comprometimento motor observado neste tipo de patologia6.

OBJETIVOS

Avaliar a aplicabilidade do método GMFM (Medida da Função Motora Grossa) em crianças com diagnóstico clínico de Paralisia Cerebral diplégicas espásticas num Centro de Reabilitação de média complexidade.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Neste estudo foram avaliadas três crianças com diagnóstico de PC do tipo diplégica espástica, sendo uma do gênero feminino e duas do masculino, com idade de 1 ano e 7 meses, 4 anos e 5 meses e 5 anos e 6 meses  que realizaram tratamento fisioterapêutico no Centro de Saúde da Universidade Tiradentes em Aracaju-Sergipe, de duas a três vezes por semana, no mês de março de 2009. Essas crianças são atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que permite apenas 10 sessões de fisioterapia, até que nova guia seja autorizada, portanto nem sempre há continuidade no tratamento, pois se trata de um Centro de Reabilitação de média complexidade.

Os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento e Livre Esclarecimento permitindo participação dos menores na pesquisa. As crianças foram avaliadas por três estagiárias do Estágio Supervisionado de Pediatria do Curso de Fisioterapia, as mesmas estavam capacitadas e autorizadas a utilizar o GMFM.  

Foi utilizado o GMFM que é um instrumento para avaliar a função motora de crianças com distúrbios motores. A escolha deve-se ao fato do teste preencher os critérios de confiabilidade e validade no que diz respeito à responsividade a mudança funcional no período de tempo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com o cálculo da média do escore percentual total de cada dimensão, foi possível realizar uma análise descritiva das avaliações pelo teste GMFM. Na dimensão A (Deitar e Rolar) o percentual do paciente 1 foi de 56,86%, já os pacientes 2 e 3 apresentaram 100% e 94,11% respectivamente, o paciente 1 apresentou um escore menor, lembrando que o paciente 1 tem apenas 1 ano e 7 meses (Tabela 1). Na dimensão B (Sentar) as dificuldades aparecem significativamente no paciente 1 com 21,66%, quando solicitado a ficar na posição sentado, devido ao seu atraso no desenvolvimento motor e sua faixa etária. Em relação ao paciente 2 o escore foi de 98,33% e no paciente 3 de 93,33% com isso verificou-se uma pequena modificação entre os valores das dimensões A e B (Tabela 1).

Tabela 1: Mostra os resultados de cada dimensão nos 3 pacientes com Paralisia Cerebral do tipo Diplégica espática.

GMFM
PACIENTE IDADE %A %B %C %D %E TOTAL
1 1 ano e 7 meses 56,86% 21,66% Não realiza Não realiza Não realiza 15,70%
2 4 anos  e 5 meses 100% 98,33% 88% 66,66% 45,83% 79,76%
3 5 anos e 6 meses 94,11% 93,33% 90,47% 69,23% 44,44% 78,31%

Fonte: Dados da pesquisa (2009)

A partir da dimensão C (Engatinhar e Ajoelhar) o paciente 1 não assumiu as demais dimensões. Provavelmente, devido ao comprometimento e ainda por estar em processo de aquisição de novas habilidades. Na dimensão C (Engatinhar e Ajoelhar) e D (Ficar em pé), estes apresentaram rendimento ainda menores devido ao aumento da complexidade das tarefas. Na dimensão E, que relaciona as atividades motoras andar, correr e pular o paciente 2 atingiu 45,83% e o paciente 3 alcançou 44,44% essas são atividades que exigem mais equilíbrio, força e destreza de movimentos dos membros inferiores, nos quais os pacientes com diplegia apresentam maior comprometimento.     Por volta dos 5 anos de idade, crianças sem atraso motor podem geralmente completar todos os itens da GMFM ( Russel, 1993).  Em nossa pesquisa o paciente 3 com 5 anos e 6 meses, apresentou escore total de 78,31% no GMFM.  Assim como Leite, et.al (2004) e Shumway et.al (2003) observou-se que o comprometimento do controle motor, incluindo alterações dos mecanismos antecipatórios (feedfordward),  retroalimentação (feedback) e, algumas disfunções músculo-esqueléticas afetam as reações  equilíbrio da criança diplégica espástica.

Durante a aplicação do método GMFM nas crianças diplégicas foi encontrado algumas dificuldades em relação ao número de sessões disponibilizadas para o tratamento, pois a realidade do Centro de Saúde onde foi realizado o GMFM é conveniada com o Sistema Único de Saúde, que só autoriza dez sessões para cada paciente, de forma muitas vezes descontinua sendo apenas possível avaliar no início das sessões, pois ao término delas não há tempo para verificar mudanças nos escores assim a área meta é pouco trabalhada, e muitas vezes quando o paciente retorna ao tratamento já se passaram meses da primeira avaliação. O método requer uma considerável disponibilidade de tempo e continuidade no tratamento por se tratar de um teste bem detalhado e específico que exige muitas vezes colaboração da criança para realização das tarefas, para que seja oferecido o melhor tratamento visando a área meta e que reais mudanças sejam observadas na criança.

CONCLUSÃO

Durante a análise do GMFM foram observados que houve dificuldades na sua aplicação, pois o método requer considerável disponibilidade de tempo para realizá-lo, num programa de tratamento de reabilitação de média complexidade como no Centro de Saúde da Universidade Tiradentes que disponibiliza apenas dez sessões por agendamento muitas vezes de forma descontinua para cada paciente com sessões de uma hora, de 2 a 3 vezes por semana através Sistema Único de Saúde.

A escala GMFM é um bom método, pois proporciona uma coleta de dados permitindo um planejamento para o tratamento fisioterapêutico, seguindo como um guia para avaliação do próprio tratamento proposto e das evoluções de cada paciente, mas de difícil aplicação em Centros de Reabilitação de Média Complexidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.ALLEGRETTI, Katia Maria Gonçalves et al. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica. [online] Disponível na internet via http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/neurociencias_v15_n2.pdf. Arquivo capturado em 1º de Abril de 2009.

2.BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1989.

3.DURIGON, O.F. S. et al. Validação de um protocolo de avaliação do tono muscular e atividades funcionais para crianças com paralisia cerebral. [online] Disponível na internet via http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_2/para_cerebral_kds.htm Arquivo capturado em 1º de Abril de 2009.

4.LEVITT, Sophie. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. 3. ed. São Paulo: Manole Ltda, 2001.

5.LEITE JMRS, Prado GF. Paralisia Cerebral – aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Rev Neurocienc 2004;12(1):41-45.

6.MASCARENHAS, Tatiana, Análise das escalas desenvolvidas para avaliar a função motora de pacientes com paralisia cerebral. [online] Diponível na internet via http://74.125.47.132/search?q=cache:GgTOfwdSl_wJ:www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/cursos/down.php%3Ffile%3D20080722084020tatianamascarenhascompleto.pdf+AN%C3%81LISE+DAS+ESCALAS+DESENVOLVIDAS+PARA&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br. Arquivo capturado em 31 de Março de 2009.

7.OZU, Márcia Harumi Uema; GALVÃO, Maria Cristina dos Santos In: BORGES, Denise et al. Fisioterapia easpectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Ed. Artes Médicas Ltda, 2007.

8.Paschoaletti, Ana Lúcia et al. Gross motor function measure manual Avaliação da função motora grossa em crianças com paralisia cerebral por meio da GMFM-88. [online] Disponível na intrenet via http://www.proex.uel.br/estacao/index.php?arq=ARQ_art&FWS_Ano_Edicao=4&FWS_N_Edicao=6&FWS_N_Texto=4&FWS. Arquivo capturado em 31 de Março de 2009.

9.SHUMWAY-Cook A, Hutchinson S, Kartin D, Price R, Woollacott M. Effect of balance training on recovery of stability in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003;.45:591-602.

10.UMPHERD, Darcy Ann. Fisioterapia neurológica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1994.



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