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Acupuntura, uma terapia alternativa no tratamento da Fibromialgia

Acupuntura, uma terapia alternativa no tratamento da Fibromialgia

I – Introdução

A Fibromialgia caracteriza-se por ser uma síndrome dolorosa crônica, apresentando dores em diferentes pontos e distúrbios do sono entre vários outros sintomas. Ocorre em cerca de nove mulheres para cada homem em idades variadas.

É uma síndrome dolorosa, crônica, não inflamatória, caracterizada por uma dor difusa, referida no sistema músculo-esquelético, acompanhada por fadiga, distúrbios do sono e pontos dolorosos pré-determinados.

É considerada uma síndrome porque é identificada mais pelo número de sintomas do que por uma má função específica. Porém não necessariamente deverá apresentar todos os sintomas, mas outros de origem disfuncionais podem estar presentes, como: parestesias, síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, disminorréia, disuria, cefaléia e artralgias, rigidez matinal, inchaço subjetivo e distúrbio psicológico como: ansiedade e depressão (Wolfe, 1997).

Esta síndrome está sendo vista como uma das queixas reumáticas mais comuns, afetando 2% da população onde o predomínio é pelo sexo feminino cuja idade varia de 25 a 50 anos (Pereira, 1998).

As opções de tratamento tem aumentado o índice de controle dessa patologia. A Acupuntura é uma técnica milenar na qual vem ganhando mais espaço na Medicina Ocidental como tratamento alternativo em diversas patologias; dentre elas está a Fibromialgia.

A terapia da Acupuntura dedica-se ao tratamento de doenças e distúrbios no que refere-se à sua etiologia, diferenciação da patologia, princípio e método de tratamento e prescrição dos pontos. Seus efeitos sobre a atividade cerebral têm sido demonstrados através de eletroencefalografia, de potenciais evocados, de ressonância magnética, e sua eficácia no tratamento da dor de diversas etiologias estão bem demonstrados; em especial para a síndrome de dor, em que o conceito de pontos-gatilho apresenta correlações importantes com o de pontos de Acupuntura, e para a qual é imprescindível uma ação terapêutica direta sobre os músculos cronicamente lesados. ( Bossy, 2001)

A base de tratamento da Acupuntura é o reequilíbrio energético através de canais que se encontram distribuídos no organismo humano por onde passa a energia vital ou Qi.

O tratamento é feito através de inserção de agulhas introduzidas nos pontos os quais estão localizados nos canais energéticos também chamados meridianos.

Segundo a teoria da Acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram em equilíbrio pela atuação das energias Yin e Yang. Desse modo, se as energias Yin e Yang estiverem em perfeita harmonia, o organismo estará com saúde; por outro lado, um desequilíbrio gerará doença (Yamamura, 1995).

A ação da Acupuntura nos quadros de dores crônicas podem promover a redução dos sintomas álgicos e dolorosos alcançando em restabelecimento mais precoce e assim o breve retorno às atividades; a noção de ação integrada do SNC, ampliada com o conhecimento da interação das diversas vias aferentes explica a ação hipoalgésica da Acupuntura.

De acordo com estudos e pesquisas para comprovar a eficácia, a arte da Acupuntura visa através da sua técnica, estimular os pontos reflexos que tenham a propriedade de restabelecer o equilíbrio alcançando assim, resultados terapêuticos e diminuindo o quadro álgico para uma melhor qualidade de vida e retorno às atividades diárias.

É importante ressaltar atividade física leve e regular como parte fundamental no tratamento, (estimula a produção de serotonina).

Fisiopatogenia

Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a Fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais ou físicos, mudanças hormonais, etc., podem gerar dores ou fadiga generalizadas que não melhoram com o descanso e que caracterizam a Fibromialgia (Cantarelli, 2001).

O mecanismo que regula a sensação da dor é uma substancia chamada serotonina. A serotonina é um importante neurotransmissor que entre outras coisas, regula e afeta o sono, o humor e percepção sensorial. A serotonina é produzida no nível delta do sono, que é constantemente interrompido na Fibromialgia (Haun, 1998).

Alguns pacientes são capazes de identificar alguns fatores que precipitam ou agravam seu quadro doloroso entre eles, os quadros virais, traumas físicos (acidentes automobilístico), traumas psíquicos (problemas com filhos, divórcios e outros), mudanças climáticas (especialmente o frio e a umidade), sedentarismo e a ansiedade são os mais relatados. Porém, o único achado relevante ao exame físico é a presença dos pontos dolorosos ou “tender points” (Goldenberg, 2001).

Quadro clínico

Além da dor, a Fibromialgia pode ocasionar rigidez generalizada no corpo, pela manhã e edema nas mãos e nos pés onde também são notadas paresias, principalmente nas mãos. Outra alteração é o cansaço extremo que se mantém durante quase todo o dia, semelhante à fadiga crônica (Haun, 1998). Acredita-se que devido a este sintoma, os pacientes com Fibromialgia não tenham tolerância ao esforço físico, sentindo-se como se tivessem esgotado toda a energia; tendo como resultado a diminuição do esforço e o nível de tolerância ao exercício reduza ainda mais (Souza, 2001).

Ocorre também cefaléias de caráter tensional ou do tipo enxaqueca, sensibilidade ao frio referindo que suas dores pioram no inverno, vertigem, dificuldade de concentração, boca e olho secos, batedeira no peito, tensão pré-menstrual e irritabilidade; os distúrbios de humor são comumente encontrados nestes pacientes, particularmente a ansiedade e a depressão (Goldenberg, 2001).

Uma característica marcante da Fibromialgia é o distúrbio do sono, caracterizados por um sono não reparador, ou seja, os pacientes reclamam que dormem , acordam cansados e com dores pelo corpo todo, ou que não encontra uma posição confortável para dormir.

Essas manifestações variam de acordo com o horário do dia, intensidade dos esforços físicos realizados, condições climáticas, aspectos emocionais e ligados ao padrão do sono.

Diagnóstico

O critério para o diagnóstico é puramente clínico, observando a sintomatologia. Embora o exame físico do paciente pareça normal, o exame minucioso revela áreas bastante sensíveis e dolorosas em determinados locais.

De acordo com o critério de 1990 do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology – ACR) podemos dizer que um paciente tem Fibromialgia se forem satisfeitos os critérios descritos. Os pacientes devem ter os dois critérios abaixo, com a duração da dor de pelo menos 3 meses. Se o paciente já tem uma outra doença clínica, não impede de ter um diagnóstico de fibromialgia associado. (Nery, 1999 ; Knoplich, 2001)

Critérios para classificação de Fibromialgia

– ACR, 1990

1) História de dor disseminada (> 3 meses)

A dor é considerada disseminada quando apresentar:

– dor no hemicorpo esquerdo;

– dor no hemicorpo direito;

– dor acima dor punho;

– dor abaixo do punho.

E se, em adição, apresentar dor no esqueleto axial:

– coluna cervical;

– parede anterior do tórax;

– coluna torácica;

– coluna lombar.

Dor no ombro e nádegas é considerada como dor para cada segmento envolvido.

Lombalgia é considerada como dor no segmento da coluna lombar.

2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos à palpação digital (“tender points”)

– região occiptal: bilateralmente, nas inserções dos músculos;

– coluna cervical (inferior): bilateralmente, nos espaços intertransversos de C5 a C7;

– músculo trapézio: bilateralmente, no ponto médio da borda superior;

– músculo supra-espinhoso: bilateralmente, nas origens e acima da espinha escapular e da borda medial da escápula;

– segunda costela: bilateralmente, no 2º espaço intercostal e articulação condrocostal;

– epicôndilo lateral: bilateralmente, 2 cm abaixo dos epicôndilos;

– região glútea: bilateralmente, nos quadrantes superolaterais e abaixo do músculo piriforme;

– trocanter maior: bilateralmente, posterior à proeminência trocantérica;

– joelho: bilateralmente nas interlinhas mediais e no local de inserção dos músculos da pata de ganso.

· A palpação digital deve ser feita com a força de aproximadamente 4 kg.

· Considera-se positivo um “tender point” quando o paciente reclama de dor à palpação.

· “Tender” não pode ser considerado doloroso.

Fonte: Nery, 1999

Fibromialgia sob o ponto de vista da medicina tradicional chinesa

“Toda Fibromialgia é doença do Qiao Mai, mas nem toda doença do Qiao Mai é Fibromialgia.” (Cantarelli, 2001)

É proposto 2 tipos de tratamento pelo canal de energia curioso e outra pela teoria dos 5 elementos.

Canais de Energia Curiosos

Na concepção da Medicina Tradicional Chinesa, as dores tendino musculares, articulares e periarticulares são consideradas de característica Yang, pelo fato de se situarem na parte exterior do corpo. A Fibromialgia, caracterizada pela presença de pontos dolorosos (tender points), espalhados pelo corpo, sugere tratar-se de uma condição energética relacionada com alterações globais de toda a energia Yang do corpo, que ascende, podendo, então, provocar distúrbios do sono; além do mais, o quadro da Fibromialgia é crônico (Yamamura et al., 1996).

Como parte da síndrome do Qiao mai, a Fibromialgia se caracteriza por apresentar dores músculo-esqueléticas difusas, articulares, periarticulares, tendinosas e musculares, manifestando-se de maneira crônica, acompanhadas por diversos sintomas subjetivos e disfunções orgânicas. A maioria dos pacientes portadores de Fibromialgia apresenta sintoma típico de sono não reparador, contraturas musculares matinais, fadiga persistente no decorrer do dia, dores que pioram com os esforços físicos e quadros depressivos e ansiosos, além de sintomas relacionados ao cólon irritável, parestesias, sensação de inchaço nas extremidades, cefaléia tensional, tensão pré-menstrual, dismenorréia, síndrome uretral feminina, fenômeno de Raynaud, dor facial e Síndrome do Túnel do carpo, estando em relação com o canal Du-Mai que recebe energia de todos os canais Yang, denominado “Yang do corpo” que une a parte alta com a baixa do corpo (Yamamura, 1996).

O sinal essencial do ataque do Yang Qiao Mai é a insônia, na qual estão englobados os distúrbios de sono, insônia, sono agitado, sono entrecortado e sono não reparador, sendo que se relaciona com a síndrome fibromialgica (Inada, 2000).

A Fibromialgia pode ser de característica Yang quando os distúrbios se referem ao Canal de Energia Curioso Yang Qiao Mai, ou de característica Yin, quando os distúrbios se referem ao Canal de Energia Curioso Yin Qiao Mai, ou sejam decorrentes de vazio de Yin e falso calor (Cantarelli, 2001).

Devido os sintomas da Fibromialgia se assemelhar com os sintomas da disfunção desses canais, a fadiga persistente e a origem dos pontos dolorosos (tender points) são explicados, pela Medicina Tradicional Chinesa, como sendo manifestação do falso calor oriundo da deficiência do shen-rins, (fadiga persistente), e sintomas de caráter Yang (dores difusas pelo sistema músculo-esquelético, sono não reparador, ansiedade). Associa-se a essa deficiência do shen-rins a agressão pelo frio (dores que pioram com o frio e a umidade, acompanhadas por sensação de inchaço nas extremidades e intolerância ao frio). O sono não reparador é provocado, segundo a Medicina Tradicional Chinesa, pelo excesso de Yang que atinge o canal curioso Yang Qiao Mai (Yamamura, 1996).

O aparecimento de pontos dolorosos miofasciais é explicado, segundo a teoria dos Jing Lou (canais e colaterais), pela presença de Qi perverso calor ou umidade-calor, nos canais de energia.

Tratamento

Russel, 1989, mostrou a existência de aspectos neuro-humorais da Fibromialgia, relacionando-a com a serotonia, substância P, endorfinas e hormônios do eixo hipotálamo-hipófise, entre outros. Estes aspectos neuro-humorais são os mesmos considerados no mecanismo de ação de Acupuntura. Por isso, a maioria dos pontos utilizados no tratamento da Fibromialgia está relacionada com os nervos plurissegmentares, tanto do membro superior, como do inferior, que tem efeitos predominantemente sobre o sistema nervoso central ( Yamamura et al., 1996; Cantarelli, 2001). Foi escolhido este tratamento com os Canais de Energia Curisos (Du Mai/ Yang Qiao Mai e Ren Mai/ Yin Qiao Mai), devido seus sintomas de disfunção ser semelhante com os sintomas da Fibromialgia ( Yamamura et al., 1996).

Na Fibromialgia há 2 sistemas de Qiao comprometidos, o Yang Qiao ou Yin Qiao, de acordo com a natureza, se Yang ou Yin. Se Yang, tratar Yang Qiao Mai / Du Mai, com pontos de abertura, respectivamente B62 e ID3; se Yin, tratar Yin Qiao Mai / Ren Mai com pontos de abertura, respectivamente R6 e P7 (Inada, 2000).

Cantarelli (2001) descreve que sempre cuidar, tonificar o órgão deficiente, no caso Shen dos Rins, esquema de acordo com Yamamura:

Céu: Canais de Energia Distintos

– CS/TA = CS1, TA16, VG20

– F/VB = F5, VB30, VB1

Homem: R2, R3, R7, BP6, E36, IG4, TA2, VB34, VB43

Terra: Canal de Energia Curioso Yang Qiao Mai – B62/ID3

Canal de Energia Curioso Yin Qiao Mai – R6/P7

Ambos canais de energia possui uma ação específica sobre a patologia – Fibromialgia.

O tratamento da Fibromialgia de característica Yang é realizado punctuando o ponto Bexiga 62, do canal de energia principal da bexiga, constitui o ponto de abertura do canal Yang Qiao Mai que situa 1 tsun distalmente à ponta do maléolo lateral, numa profundidade de 1 tsun. Este ponto possui uma ação específica sobre a patologia dos membros e demartoses. A seguir os pontos sintomáticos, tais como: VG2, B43, B40 e, por fim ID3, para constituir o sistema “anfitrião-hóspede” (Cantarelli, 2001).

Para a abertura do canal de energia Yin Qiao Mai, deve-se punctuar em primeiro o ponto R6, do canal de energia principal dos rins, que se situa numa reentrância óssea localizada a 1 tsun distal à margem inferior do maléolo medial, numa profundidade de 8 a 12 mm. Este ponto possui ação específica sobre sonolência excessiva. A seguir deve-se punctuar os pontos E36, R3, R4, IG2 e por fim, o ponto P7 seu associado (Cantarelli, 2001).

Os Cinco Elementos

O tratamento também pode ser realizado com a utilização da teoria dos cinco. Através dos sintomas e síndromes no diagnóstico.

A aplicação da teoria dos cinco elementos está na classificação em diferentes categorias como emoção humanas e fenômenos naturais externos do corpo como as condições climáticas.

No caso da Fibromialgia destacamos uma desarmonizarão principal no excesso de fígado (Zang – muscular e tendão) e deficiência de rins (Fu – ossos). Através do tratamento feito pela teoria do cinco elementos observamos também com o ciclo de dominação que o fígado, coração, rim, pulmão, necessitam de tratamento simultaneamente.

Um dano no fígado pode influenciar também o coração e acontece que a dominação da mãe atinge o filho pode influenciar o pulmão, pode influenciar os rins, o que resulta em a dominação do filho atinge a mãe.

Portanto a lei Produção-D – Agresso- V”são métodos de tratamento exatos. Reforçar a Terra para produzir Metal, Umedecer a Água para manter a Madeira irrigada, sustentar a Terra para conter a Madeira e fortificar a Água para conter o Fogo”.

Água em deficiência, tonificar a mãe Rim que é o pulmão + rim + baço. Fígado em excesso, sedar o filho que é coração + Fígado. Fígado em excesso, o rim não consegue guardar energia essencial.

II – Materiais e métodos

Foram estudados 2 pacientes durante 3 meses, do sexo feminino, com 33 e 49 anos, e diagnóstico de Fibromialgia que realizam terapia no Ambulatório de Acupuntura da UNIFESP, 1 vez por semana, às 5º feiras. O diagnóstico de ambas foi realizado por reumatologistas, segundo sua avaliação clínica usual, utilizando os critérios clínicos do American College of Rheumatology. E durante a avaliação do médico acupunturista utilizou-se o método aplicado pela UNIFESP.

Ambas as pacientes, no momento da avaliação e entrevista, apresentavam dor.

1) Paciente P.W., 49 anos -Paciente relata estar de licença médica há 5 anos com diagnóstico de LER por um médico ortopedista, trabalhava em período integral numa empresa como secretária executiva há 29 anos. O que mais a incomodava era a licença médica e em 2000 o médico lhe avisou que não voltaria mais à trabalhar. Estava em plena ascensão no trabalho quase para assumir a gerência, de repente estava impossibilitada, isso a abalou muito, disse que chorou muito, entrou em depressão. Sentia que as dores estavam aumentando, outros sintomas começaram a aparecer como: ATM – usa aparelho para dormir pois range os dentes, comentou que às vezes a coluna “trava” na altura da escápula deixando dolorido pescoço, ombro e MMSS, mãos inchadas ao acordar, formigamento em MMSS, dores no corpo todo principalmente em MMSS, mas que dorme bem. O tratamento desta paciente de acordo com a Medicina Chinesa é direcionado para o quadro de deficiência de Rim, Baço-Pancreas e Fígado – é o reequilíbrio energético de Rim, Baço-Pancreas e Fígado baseado nos cinco elemento para diagnóstico e tratamento, com abertura dos canais de energia Yang Qiao Mai/Du Mai, completando com os pontos Ashi e queixas direcionadas.

Como tratamento auxiliar foi utilizado a moxa.

2) Paciente H.M.C., 33 anos – desde 28/03/2002 totalizando 13 sessões até 22/08/2002: Paciente relata que sofre de dores pelo corpo desde os 12 anos. Começou com dores nas costas, procurou um ortopedista que diagnosticou escoliose mas que não justificava a dor pela característica da escoliose. E somente há 1 ano atrás foi diagnosticado Síndrome da Fibromialgia pela reumatologista. A fisiotapogenia desse caso é de fundo emocional pois tudo começou após ter sido assediada sexualmente. Seus principais sintomas são: sono não reparador, dores generalizadas, disminorréia, olhos e boca secas, fadiga, instabilidade de humor, vertigens, dor de cabeça, formigamento de mãos e pés pela manhã, problema no ovário, cansaço matinal. Faz análise há 9 anos, faz aulas de alongamento (leve) no qual refere melhora e a dor exacerba quando faz qualquer esforço (limpar casa, varrer). Não faz condicionamento físico, fez fisioterapia, fez aulas de yoga, natação. O tratamento desta paciente de acordo com a Medicina Chinesa é direcionado para o quadro de deficiência de Rim – é realizado a tonificação do Rim e a harmonização de Fígado, com abertura dos canais de energia Yin Qiao Mai/Ren Mai, completando com os pontos Ashi e queixas direcionadas. Foi receitado pelo Dr. um fitoterápico que ajudou na diminuição dos sintomas.

III – Resultados

Paciente P.W., 49 anos – Paciente refere melhora do quadro clínico do hemicorpo esquerdo e MMII direito, persistindo o quadro algico no trajeto do pescoço, ombros e MMSS direito não com a mesma intensidade tanto que não administra medicamentos periódicos, o formigamento melhorou, a ansiedade também e que controla melhor a instabilidade de humor e o nervosismo. Evidenciou que dependendo do esforço físico do dia a dor tende a exacerbar não alterando os outros sintomas.

Paciente H.M.C., 33 anos -Paciente refere melhora do sono, cansaço, dor na sola do pé, da disminorréia, do formigamento, mas deixa claro que sempre tem recaídas. No dia 21/08/2002 – 4º feira, procurou o serviço de Pronto Atendimento com crises de dores generalizadas.

Deixou de administrar medicamentos periódicos, apenas de extrema necessidade.

IV – Discussão

As características clínicas (sintomas e sinais) da Fibromialgia podem ser correlacionadas com as manifestações clínicas da patologia de canais de energia curiosos, da Medicina Tradicional Chinesa. Na concepção desta Medicina, as características da Fibromialgia podem ser classificadas em dois tipos: o primeiro, com características eminentemente Yang, relaciona-se com o canal Yang Qiao Mai e deve ser tratado pelo sistema Yang Qiao Mai/Du Mai; o segundo, com manifestações de deficiência de Yin e de Falso-Calor, relacionar-se com o canal Yin Qiao Mai e deve ser tratado pelo sistema Yin Qiao Mai/Ren Mai (Yamamura et al., 1996).

O tratamento local – pontos Ashi consiste na desativação dos pontos gatilhos (tender points), e relaxamento das bandas musculares e contraturas musculares dolorosas à palpação. Vários procedimentos de medicina física podem ser empregados na desativação destes pontos (Yamamura, 1993). Pode ser utilizado a teoria dos cincos elementos, como tratamento e no diagnóstico, através da classificação dos sintomas e síndromes, afim de buscar o reequilíbrio energético.

Todo o processo fisiopatológico das algias periféricas e viscerais é decorrente do desequilíbrio entre o Yang e o Yin. Por isso, antes de se iniciar o tratamento das algias periféricas e viscerais, deve-se procurar harmonizar o Yang e o Yin. Um dos recursos é a utilização dos pontos de Acupuntura que promovem a ligação Yang/Yin, Alto/Baixo, Exterior/interior; estas ligações são obtidas à custa das funções energéticas de quatro pontos de Acupuntura: o IG4 (Hegu), IG11 (Quchi), F3 (Taichong) e o E36 (Zusanli), distribuídos bilateralmente (Yamamura, 1993).

Os pontos empregados são detectados à palpação e baseando-se também no critério de diagnóstico de 1990 do American College of Rheumatology e áreas de dor referida, já que o diagnóstico da Fibromialgia é puramente clínico. As agulhas de Acupuntura devem ser introduzidas nestes pontos com profundidade que varia de acordo com a anatomia local e complementada pelo método escolhido de tratamento.

Observou-se que para a Medicina Tradicional Chinesa, a Fibromialgia ocorre devido à desarmonização com excesso de Fígado e uma deficiência de Rins e uma manifestação de Falso-Calor oriunda da deficiência do Shen (Rins), apresentando sintomas característicos ao da Síndrome da Fibromialgia.

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