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Introdução

As cardiopatias congênitas são malformações anatômicas no coração que comprometem a funcionalidade do sistema cardiovascular, atingem aproximadamente 10 crianças de 1.000 nascidos vivos, essa elevada incidência significa necessidade de tratamento cirúrgico precoce e supervisão intensiva. São classificadas em Acianóticas: Comunicação interatrial (CIA), Comunicação interventricular (CIV), Defeito do septo Atrioventricular total (DSAVT) ou parcial (DSAVP), Persistência do canal Arterial (PCA) e Coarctação da Aorta (CoA); e Cianóticas: Tetralogia de Fallot (T4F), Transposição dos grandes vasos, Atresia da tricúspide e Drenagem anômalo total das veias pulmonares.

Em sua grande maioria, as cardiopatias congênitas podem ser corrigidas cirurgicamente, mas como resultado dessa intervenção haverá disfunções, o que já é esperado devido a técnica cirúrgica e/ou devido a própria malformação cardiológica e pode haver complicações com repercussões respiratórias, hemodinâmicas. Alguns exemplos de disfunções são: tosse fraca, redução de mobilidade e fadiga muscular, relacionados a adaptação do padrão respiratório fisiológico diafragmático, para um padrão torácico e superficial, que são responsáveis pela diminuição da expansibilidade da caixa torácica, consequentemente dos lobos inferiores, prejudicando a expansão pulmonar, favorecendo o surgimento de quadros pneumônicos, como exemplo atelectasias. Alguns fatores relacionados a cirurgia podem ser preditores de complicações, tais como altos períodos de circulação extracorpórea, anestesia e a ventilação mecânica.

O pós-cirúrgico imediato conta com uma queda de 40 a 50% nos volumes e capacidades em relação ao pré-operatório, em casos específicos podem chegar a 70% da VEF1 e CVF entre 24 e 48%. Pode haver um comprometimento maior em pacientes que foi utilizado a circulação extracorpórea, gerando uma resposta inflamatória sistêmica, aumento da presença do líquido intersticial e consequentemente nos alvéolos, reduzindo a complacência e a capacidade residual funcional, devido a esse quadro alveolar as zonas de atelectasias podem ser comuns no pós-operatório pediátrico. Outra repercussão desse pós é a disfunção biomecânica, que se deve ao posicionamento protetor e antálgico desse paciente reduzindo a expansibilidade da caixa torácica, adotando uma respiração apical e superficial que aumenta o trabalho respiratório e a resistência de vias aéreas.

A fisioterapia dentro da UTI Pediátrica tem como objetivo intervir nas complicações pulmonares (retenção de secreções, atelectasias e pneumonias), contribuindo para uma ventilação adequada, para sucesso na extubação, um posicionamento no leito favorável, com o intuito de reduzir os riscos associados ao tempo de internamento e do uso prolongado de ventilação mecânica; promove a mobilização precoce que contribui para a redução dos déficits motores causados pela imobilidade no leito.

Trabalho de revisão bibliográfica, com o intuito de avaliar a abordagem da fisioterapia nas possíveis disfunções e complicações respiratórias no período pré e pós-operatório em lactentes crianças cardiopatas congênitas que realizaram cirurgias cardíacas.

Materiais e Métodos

Realizou-se uma revisão integrativa da literatura. Delimitaram-se as seguintes etapas para o desenvolvimento da pesquisa: a identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; o estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; a definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; a avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; a interpretação dos resultados, apresentação da revisão e a síntese do conhecimento.

A busca dos artigos científicos foi nas bases de dados: Scielo, Pubmed e Lilacs.

Os descritores utilizados foram: Cardiopatia congênita; fisioterapia; reabilitação cardiopulmonar.

Critérios de inclusão: Artigos relacionados a pacientes lactentes e/ou crianças na fase hospitalar pré ou pós cirúrgicos de cardiopatia congênita.

Critérios de exclusão: Artigos relacionados a paciente em fase ambulatorial ou residencial.

Resultados

Após a pesquisa e análise da literatura, foram estudados 65 artigos, porém 24 comportavam os critérios de inclusão, já citados para serem utilizados na realização deste trabalho.

Discussão

A fisioterapia é importante para a reabilitação cardiorrespiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes com cardiopatia congênita, após o procedimento, a dor e as alterações na pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação arterial de oxigênio associadas à manipulação, manobras de compressão e tosse durante a fisioterapia pode intensificar dor ou desconforto, de acordo com o aumento dos scores de dor, dados como esse podem ser divergentes devido a não verbalização dependendo da faixa etária da criança, o que dificulta a confiabilidade na resposta aos scores de dor. Portanto essa alteração hemodinâmica e a resposta a dor possuem fatores que modificam seu real significado sendo um dado muito discutível quanto a sua relevância. A reabilitação cardiorrespiratória em pacientes pós cirúrgicos de cardiopatias congênitas é essencial para sua recuperação no período pós-operatório. Porém esse processo pode ser iniciado de forma prévia à cirurgia, ou seja, pré-operatória para prevenção de complicações.

Crianças que foram submetidas a fisioterapia pré-operatória reduzem significativamente o risco de desenvolvimento de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica em comparação a aqueles pacientes que só realizaram o procedimento de forma pós-operatório. Esse dado pode ser um sinal da importância e relevância da prevenção e também conscientização sobre as complicações geradas no pós-operatório e que podem ser minimizadas por intervenções no período pré-operatório. É válido ressaltar a fisioterapia preventiva no período pré associada ao período pós pode ser um fator de resolução mais eficiente do quadro clínico, redução do período hospitalar bem como diminuição de custos a saúde e melhor benefício ao paciente. A atuação fisioterapêutica pré-operatória reduziu significativamente os riscos de se desenvolver complicações pulmonares no pós-cirúrgico de crianças.

Além disso o profissional pode esclarecer as dúvidas da família e orientá-los quanto às novas situações que terão que enfrentar mediante o procedimento cirúrgico realizado e de como a fisioterapia pode atuar nas complicações consequentes, tranquilizando e orientando o paciente e a família sobre a cirurgia e o pós-operatório imediato e fornecer informações sobre a importância dos exercícios respiratórios e deambulação precoce a ser realizada, ou seja, a fisioterapia no período pré seria um momento de aproximação entre terapeuta, paciente e a família no caso de lactentes e crianças, de grande valor para sanar dúvidas e incertezas e garantir ao terapeuta melhor confiabilidade e aceitação do paciente e família com reabilitação.

No pós-operatório vai atuar diretamente nas complicações geradas pelo procedimento cirúrgico, especialmente nas subpopulações que apresentam maior risco de desenvolver complicações cardiorrespiratórias pós-operatórias, sendo empregada com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia. A intervenção vai utilizar diferentes tipos de técnicas de acordo com o quadro clínico do paciente após a avaliação. Dentre os recursos empregados na fisioterapia respiratória estão manobras de higiene brônquica e expansão pulmonar, CPAP, BIPAP, EPAP, RPPI e o uso de inspirômetro de incentivo, que constituem recursos seguros e de fácil aplicação no período pós-operatório. Além da cinesioterapia que geralmente irá aumentar a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios e mobilizam a caixa torácica. São realizados na forma ativa e/ou passiva, com a orientação e o auxílio do fisioterapeuta na execução, sendo eficazes no tratamento e prevenção de atelectasias refratárias, com melhora na capacidade vital e complacência pulmonar. Além disso, estes exercícios melhoram o volume corrente e facilitam a remoção de secreções podendo também prevenir a deterioração da função pulmonar e reduzir a incidência de complicações pulmonares. A complicação mais comum no período pós-operatório de cardiopatia congênita é a atelectasia e de forma secundária ou concomitante a pneumonia.

A ocorrência das complicações citadas acima devido ao período prolongado da utilização de circulação extracorpórea em cirurgias cardíacas pediátricas, onde a circulação extracorpórea pode gerar aumento da permeabilidade capilar, resultando em edema, reduzindo a complacência pulmonar e trocas gasosas, além de levar ao colabamento das vias aéreas, diminuindo a capacidade residual funcional e consequentemente hipoxemia. Formando então um cenário de desconforto respiratório devido a essa fisiopatologia, o fisioterapeuta tem suma importância para a reversão desse quadro clínico. Todos esses fenômenos levam ao fechamento das vias aéreas gerando atelectasias, diminuição da capacidade residual funcional e hipoxemia consequentemente. Além de a esternotomia gerar um “trauma” ao corpo podendo gerar repercussões na biomecânica na caixa torácica, o contato com a circulação extracorpórea pode gerar uma resposta inflamatória de defesa no organismo podendo intensificar ainda mais as complicações já citadas.

Todos esses processos têm uma relevância crucial para o fisioterapeuta ao receber o paciente no pós-operatório, influencia diretamente os objetivos e condutas com esse paciente ao recebê-lo na UTI. Como alguns pacientes seguem intubados sob ventilação mecânica após o procedimento cirúrgico, muitas vezes pode ocorrer insucesso no desmame desses pacientes, o que, associado aos efeitos da circulação extracorpórea, pode gerar aumento do período de internação e aumento das complicações respiratórias. Fatores associados ao insucesso no desmame de crianças submetidas a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas, além das complicações geradas pela circulação extracorpórea, o seu uso por tempo prolongado está relacionado geralmente com o alto risco de insucesso e de retardo no desmame da ventilação mecânica invasiva. Outros fatores como saturação periférica de oxigênio reduzida e fração inspirada de oxigênio elevada podem ser fatores preditivos de lesão, reforçando novamente a questão da deficiência ventilação-perfusão diminuída em pacientes com circulação extracorpórea.

Como apresentado, complicações são algo recorrente no período pós-operatório e assim a intervenção fisioterapêutica se faz necessário nesse período. As instruções sobre postura, deambulação precoce e estímulo à tosse. Em termos de postura, os pacientes foram aconselhados evitar posições antálgicas, como aumento da cifose torácica, protração dos ombros e flexão da cabeça, devido à esternotomia, uma vez que estas posições podem comprometer a função pulmonar. A deambulação precoce é incentivada quando o paciente apresentou estabilidade clínica e hemodinâmica, e após a remoção de drenos. Os pacientes foram instruídos à tosse com as mãos apoiadas no local cirúrgico, proporcionando maior segurança e, portanto, uma tosse mais eficaz, além de realizar esse trabalho educativo com os pacientes e familiares.

O fisioterapeuta pode contar com a ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas. O uso preventivo no pós-operatório cardíaco é seguro, reduz o esforço respiratório e melhora a relação ventilação-perfusão. O sucesso da terapia de ventilação não invasiva é um preditor na prevenção da falha de extubação em crianças criticamente doentes com doença cardíaca, sendo eficaz quando iniciada imediatamente após a extubação.

As manobras de recrutamento alveolar contribuem positivamente para a prevenção e o tratamento de complicações como atelectasia e hipoxemia, pois a incidência de atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea é alta. A manobra de recrutamento alveolar tem indicação bem estabelecida para pacientes com hipoxemia de moderada a grave, fator incidente em pós-operatório cardíaco pediátrico. Desse modo, esta abordagem maximiza as trocas gasosas, melhora a oxigenação arterial a fim de promover a abertura do maior número possível de unidades alveolares e com isso melhorar a distribuição da ventilação alveolar. Além disso, minimiza as lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, conhecidas como volutrauma e barotrauma.

Assim como a importância do recrutamento alveolar, a utilização da espirometria de incentivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca em crianças, devido à alta taxa de incidência de atelectasias como uma possível complicação pulmonar, pode ser uma ferramenta importante para a reversão das atelectasias e restauração da ventilação-perfusão das áreas mais afetadas. A manobra de recrutamento associada à pressão positiva expiratória final permite que o alvéolo permaneça aberto por um período maior, podendo aumentar a troca gasosa entre capilares e alvéolos, diminuindo então o quadro hipoxêmico.

As cirurgias cardíacas são a principal causa de paralisia diafragmática em lactentes. Diferentes opções de manejo para a paralisia diafragmática bilateral após cirurgia para cardiopatias congênitas e a ventilação não invasiva com pressão positiva têm sido relatadas como uma alternativa em lactentes para evitar a traqueostomia ou mesmo a intubação endotraqueal de longo prazo. A presença de paralisia transitória do nervo frênico em crianças após cirurgia cardíaca, a fraqueza dos músculos intercostais, o aumento da complacência da parede torácica, a horizontalização da caixa torácica e o mediastino móvel podem levar a dificuldades respiratórias graves e a necessidade de ventilação mecânica de longo prazo em pacientes com paralisia diafragmática após cirurgia cardíaca de correção de cardiopatias congênitas, podendo com isso causar morbidade grave em lactentes e crianças pequenas, especialmente em crianças com menos de um ano de idade. É válido se atentar ao fato que o padrão respiratório do lactente, por possuir um predomínio diafragmático, sofre alteração quando ocorrem complicações como a paralisia diafragmática, podendo resultar em dificuldade respiratória e, consequentemente, em repercussões hemodinâmicas.

Considerações Finais

A fisioterapia possui uma atuação importante quando aplicada ao paciente pediátrico portador de cardiopatia congênita. Ela pode atuar tanto de forma preventiva quanto profilática na melhora respiratória e evolução do quadro clínico do paciente que é submetido à cirurgia cardíaca. Ainda existem poucos trabalhos publicados direcionados a tratamento e, principalmente, prevenção fisioterapêuticos para esse núcleo de paciente.

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ARTIGO PUBLICADO EM 21/01/2026