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Abordagem Fisioterapêutica na Prevenção e Tratamento das Disfunções do Assoalho Pélvico Decorrente do Tratamento de Câncer do Colo do Útero

Abordagem Fisioterapêutica na Prevenção e Tratamento das Disfunções do Assoalho Pélvico Decorrente do Tratamento de Câncer do Colo do Útero

Introdução

Anualmente ocorrem mais de um milhão de novos casos de cânceres ginecológicos mundialmente. O câncer do colo do útero, endométrio e ovários configurando as neoplasias malignas mais comuns que acometem a região ginecológica, sendo o câncer do colo do útero (CCU) causado por lesões no colo do útero, tendo como possíveis fatores de risco o tabagismo, início precoce da atividade sexual, uso ininterrupto de anticoncepcionais, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), multiparidade, histórico de infecções sexualmente transmissíveis, baixa condição socioeconômica e principalmente pela infecção de alguns Papilomavírus Humano (HPV) (PIMENTEL & BARRIOS, 2014; SOARES et al., 2018; DUARTE et al., 2020).

O tratamento do CCU tem como modalidades primárias a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia, sendo a cirurgia a escolhida na maioria das vezes como tratamento inicial (FRIGO & ZAMBARDA, 2015).

A radioterapia é uma das modalidades de tratamento do câncer que utiliza de forma eficaz a radiação ionizante, tendo como princípio de utilização baseada no fato de que a maior reprodução das células tumorais, em relação aos tecidos, frequentemente as torna mais sensíveis à radiação. Cerca de 70% dos pacientes de câncer são tratados com radioterapia como parte de seu processo terapêutico, podendo ser associado ou não a outras terapêuticas,
dependendo do volume, tipo e localização do tumor (MOURÃO, 2009).

Conforme Rosas et al. (2016), a braquiterapia, uma das modalidades da radioterapia comumente utilizada no tratamento do CCU, usa fontes de radiação aplicadas a poucos centímetros do tumor ou dentro do tumor a ser irradiado. Entretanto, tal terapia causa um grau do dano uterino, dependendo da dose total direcionada a pélvis e da área total irradiada podendo ocasionar complicações pós-cirúrgicas e pós-radioterapia tais como, estenose do canal vaginal, dispareunia e redução da lubrificação, que podem vir ocasionadas à perda de sensações clitorianas e vaginais durante a relação sexual com penetração vaginal e perda de sensibilidade, podendo também apresentar fibrose vaginal parcial, diminuição da elasticidade e da profundidade (FRIGO & ZAMBARDA, 2015).

Menezes et al. (2017), através de um estudo transversal com 12 mulheres com disfunções do assoalho pélvico (DMAP) pós-radioterapia verificaram que 75% das pacientes relataram dor durante a relação sexual e 41,7% apresentaram deficiência quanto a força de contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP) corroborando com achados de Vidal (2008) e Noronha (2007), que encontraram resultados similares em seus estudos.

Recentemente, a fisioterapia vem sendo incluída na equipe interdisciplinar voltada ao tratamento das disfunções sexuais das mulheres, realizando avaliações e protocolos de tratamentos para a melhora de disfunções tais como Incontinência Urinária, Vaginismo, Estenose Vaginal entre outras, podendo contribuir na melhora de tais disfunções causadas pelos tratamentos agressivos e consequemente proporcionar uma melhora na qualidade de vida (QV) dessas mulheres (FRANCESCHINI, SCARLATO & CISI, 2010).

Considerando tais informações, a presente pesquisa foi pautada na seguinte pergunta de partida: “Como a Fisioterapia pode auxiliar as mulheres submetidas à radioterapia como modalidade de tratamento do CCU, assim como os seus recursos a serem aplicados, de forma a melhorar as disfunções causadas pelo tratamento?” Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi identificar as abordagens fisioterapêuticas nas disfunções geradas pela
radioterapia no tratamento do CCU.

Metodologia

Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, sendo selecionados artigos científicos nos idiomas inglês, português e espanhol, indexados nas bases de dados científicas: SciElo, PubMed, Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Scholar, entre 2015 e 2020.

Foram utilizados como descritores as palavras: câncer de colo de útero, fisioterapia, radioterapia, disfunções do assoalho pélvico, associadas ou não ao descritor boleano AND.

Como critérios de inclusão, foram selecionados artigos publicados entre 2015 e 2020, artigos publicados na íntegra, ensaios clínicos randomizados ou não, artigos em que a abordagem da fisioterapia foi o primeiro instrumento de tratamento das disfunções do assoalho pélvico decorrentes da radioterapia. Já os critérios de exclusão foram: artigos
publicados antes de 2015, artigos de revisão, aqueles que abordaram outras condutas que não a da fisioterapia no tratamento já supracitado, além de artigos incompletos. A busca se deu entre setembro e dezembro de 2020.

O fluxograma abaixo, indica as etapas para a produção do presente estudo (Figura 1).

Resultados

Através das palavras-chave utilizadas nas bases de dados citadas, foram encontrados 219 artigos. Após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados 26 artigos que preenchiam os critérios de inclusão. Após a leitura completa dos artigos, 21 foram excluídos, restando 5 artigos que contemplavam o assunto a ser abordado. Destes, 2 se referiam aos tipos de a prevenção das complicações geradas pela radioterapia e 3 abordavam tipos de intervenções fisioterapêuticas para essas alterações. Em relação as bases de dados consultadas, dois artigos foram encontrados no PudMed e os demais no Scholar. Já em relação ao idioma, 3 eram em português e 2 em inglês.

Na tabela 1 estão apresentadas as informações sobre os cinco estudos incluídos na presente revisão, incluindo nome do primeiro autor, ano de publicação, o periódico o qual foi publicado, assim como o objetivo do estudo.

Já na tabela 2 tem como objetivo apresentar a metodologia dos estudos, assim como seus resultados e as conclusões apresentadas pelos autores.

Discussão

As sequelas do CCU e de seu tratamento são de diversas naturezas e afetam vários aspectos da vida da mulher, como sua relação com o próprio corpo, as relações sociais, incluindo trabalho e relações afetivas/sexuais.

Em 2020, Pereira e colaboradores estudaram uma amostra composta por 16 mulheres alocadas em grupo ambulatorial (10 – GAM) e grupo domiciliar (6 – GDE), com intervenção baseada em massagem perineal e treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP). Em ambos os grupos, 100% das participantes realizaram radioterapia, tendo como complicações mais prevalentes a estenose, o ressecamento vaginal, encurtamento vaginal, o estreitamento vaginal, a dispareunia e diminuição da líbido.

Após o tratamento fisioterapêutico, apenas o GAM mostrou melhora estatisticamente significante para a estenose, para o ressecamento, o encurtamento vaginal, estreitamento vaginal e para a diminuição da líbido. Entretanto, não foi possível determinar uma diferença significativa entre os grupos em relação as complicações ginecológicas.

Já em relação a funcionalidade dos MAP foi possível observar que houve melhora em algumas variáveis tanto no GAM quanto no GDE. No grupo GAM, endurance, potência e a força melhoraram significativamente após a intervenção. Porém, no grupo GDE somente a endurance mostrou melhora significativa. Já na função sexual, os dois grupos mostraram score total inferior à pontuação de corte do questionário antes da intervenção e este valor apresentou melhora após a intervenção, sendo que no GAM foi significante estatisticamente. Quando avaliados por domínios, a dor e a lubrificação foram os que apresentaram melhora estatisticamente significante, no GAM e no GDE, respectivamente. A análise da qualidade de vida das participantes, evidencia que a média do score total não apresentou grande discrepância entre os grupos, antes e após intervenção, entretanto, o GDE apresentou melhora
significante após intervenção.

Os autores então evidenciaram que a fisioterapia conseguiu tratar as complicações ginecológicas e consequentemente melhorar a função muscular e sexual das mulheres póstratamento de CCU, melhorando a sua QV. No entanto, o tratamento ambulatorial se mostrou mais eficaz quando comparado ao domiciliar, acredita-se que a falta assiduidade do grupo GDE no decorrer da pesquisa, tenha interferido nos resultados da pesquisa.

Em um estudo clínico prospectivo, Perrone et al. (2020) utilizaram terapia a laser “não-ablativa” em 121 mulheres em pós-tratamento de radioterapia. O tratamento inclui 3 sessões de laser: na linha de base (T0), em trinta (T1) e em sessenta dias após a linha de base (T2) e seis meses após o último tratamento (T4). A avaliação as mudanças vaginais após a RT e terapia a laser foi avaliada usando a pontuação VHI com base em 5 parâmetros: elasticidade vaginal, secreções vaginais, pH, membrana da mucosa epitelial e hidratação vaginal. A pontuação final define o grau de atrofia em do trato geniturinário e é conseguido atribuindo-se uma única pontuação a cada parâmetro. Cada parâmetro foi classificado de 1 a 5, com uma pontuação total ≤15 definindo uma condição atrófica. Já a função sexual foi avaliada por meio do Female Sexual Function Index (FSFI).

Segundo os autores, foram notados melhora significativa já na primeira sessão (T1), com mais melhorias a cada atendimento por pelo menos 6 meses para ambos os parâmetros (T4), mais especificamente, na terceira aplicação nos parâmetros de atrofia vaginal e comprimento da vagina na faixa normal.

Os autores também verificaram que o tratamento foi menos eficaz no câncer cervical do que tumores endometriais e que a taxa de eficácia resultante foi afetada pelas doses de terapia de radiação. Tanto a função sexual não foi notada nenhuma diferença significativa. Os autores abordam que a terapia a laser baseada em um efeito fotodérmico não ablativo parece estimular uma angiogênese, atividade do fibroblastos e formação de novo colágeno e sugerem que novos estudos randomizados sejam realizados para confirmar os resultados do tratamento a laser neste cenário.

Também em 2020, em um outro estudo realizado por Pereira et al. verificaram a eficácia da fisioterapia na função sexual e dos MAP após tratamento de CCU em 10 mulheres submetidas a radioterapia. A função muscular do assoalho pélvico das pacientes foi avaliada através da escala PERFECT que quantifica a duração e a sustentação da contração muscular e pelo questionário FSFI.

O tratamento se deu através da liberação miofascial dos pontos gatilhos dos MAP, massagem perineal e TMAP com exercícios de ganho de força e de resistência. Os procedimentos eram realizados 1 vez por semana ao longo de 6 semanas com uma reavaliação ao longo de 6 sessões reaplicando a escala PERFECT E o FSFI.

Em relação aos escores do FSFI os domínios excitação, lubrificaram e orgasmo aumentaram seus scores, demonstrando melhora, já os domínios desejo, satisfação e dor não apresentaram melhora. Não foi possível demonstrar diferença estatística nos scores pré e pós tratamento. Já em relação aos valores descritos pelo PERFECT e do comprimento vaginal, foi observado melhora na função dos MAP, porém não sendo possível mostrar significância estatísticas. O presente estudo corrobora com o estudo aqui já citado dos mesmos autores, que mostrou eficácia do tratamento fisioterapêutico na melhora da função sexual e muscular em mulheres submetidas a radioterapia como tratamento do CCU.

Em 2019, Matos e colaboradores propuseram um consenso a fim de prevenir a estenose vaginal em pacientes submetidas à radioterapia. O estudo foi realizado com a finalidade de validar o conteúdo do Consenso Holandês, com a aplicação da Técnica Delphi.

De acordo com Silva, Rosas & Cesconetto (2018), tal instrumento consiste em um método no qual ocorre o julgamento de informações a fim de obter-se o consenso de especialistas (juízes avaliadores) no tema pesquisado. Para tanto, aplica-se sucessivos questionários em busca de um consenso dentre os especialistas, a fim de aperfeiçoar
determinado instrumento, sendo que isso acontece após sucessivas alterações no instrumento. Para a aplicação da referida técnica, o pesquisador deve elaborar um questionário objetivo, estruturado ou não, explorando os pontos que deseja saber a opinião dos especialistas para, consequentemente, ser obtido o consenso sobre a clareza dos conteúdos. O questionário circula pelo grupo de especialistas para chegarem a um consenso, na maioria das vezes por três ciclos (rodadas de validação), podendo ser aumentado dependendo da necessidade do estudo.

A versão brasileira do consenso, apresenta 36 itens em 7 categorias relacionadas, incluindo o uso de dilatadores vaginais por um período de pelo menos 5-10 min, 2-3 vezes por semana, conforme a necessidade de cada paciente por tempo indeterminado, com exceção daqueles que tem vida sexual ativa.

O consenso final desenvolvido pelos autores pode fortalecer as diretrizes para a educação dos pacientes no Brasil e fornecer um escopo futuro para estabelecer uma diretriz única e segura.

Pairé et al. (2015), em um relato de caso tendo como amostra uma paciente de 37 anos em pós tratamento de CCU, com radioterapia em andamento, foi orientada a prevenir a estenose vaginal, recebendo eletroestimulação transcutânea para alivio da dor, exercícios de Kegel, alongamentos globais e exercícios de propriocepção diafragmática, exercícios do Método Pilates, além do reforço das orientações quanto ao uso de dilatadores vaginais para prevenção de uma possível estenose vaginal. Segundo os autores, Esse atendimento global contribuiu com resultados benéficos à paciente, através de técnicas que proporcionem alívio dos sintomas, focando na boa evolução, para que a sobrevida sem a doença seja alcançada e com o mínimo de sequelas possível.

Conclusão

Através da realização do presente estudo, pôde-se concluir que as principais disfunções do assoalho pélvico decorrentes da radioterapia como tratamento de câncer do colo do útero são a estenose vaginal, dispareunia, redução na lubrificação vaginal, dentre outras, afetando diretamente a qualidade de vida das mulheres submetidas ao tratamento.

Nos poucos estudos aqui encontrados verificou-se que a atuação da fisioterapia nestas disfunções é essencial e que traz resultados positivos, através de diferentes recursos como a massagem perineal, a laserterapia, além do TMAP, citados ao longo da revisão. Entretanto, trabalhar com medidas preventivas também é primordial, tendo em vistas que os dois estudos aqui citados mostraram resultados significativos na prevenção da estenose vaginal ao longo
do tratamento, dentre eles através do uso de dilatadores vaginais.

No entanto, foi verificado uma carência de publicações de qualidade que abordam a temática aqui definida. Mais estudos devem ser desenvolvidos, com ensaios clínicos randomizados ou não, com populações de diferentes faixas etárias, tendo em vista que mulheres pós-menopausa podem apresentar resultados diferentes em relação a outras em idade reprodutiva, assim como a utilização de diferentes recursos terapêuticos como a eletroestimulação, o biofeedback e outros.

Referências Bibliográficas

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