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A Utilização da Toxina Botulínica Tipo A em Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral do Tipo Espástica: Uma Revisão de Literatura

A Utilização da Toxina Botulínica Tipo A em Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral do Tipo Espástica: Uma Revisão de Literatura

A encefalopatia crônica não evolutiva da infância, comumente conhecida como paralisia cerebral (PC) é definida como sendo um grupo heterogêneo e não bem delimitado de síndromes neurológicas residuais, produzidas por lesões não progressivas do encéfalo, consecutivas a ação de hipóxia/anóxia em diferentes fases de maturação do sistema nervoso central (SNC) (pré, peri e pós-natal), manifestando-se por distúrbios motores e é baseada nas alterações persistentes não estáveis de tônus, como a espasticidade, discinesia, ataxia e associações, na distribuição anatômica (quadriplegia, diplegia, hemiplegia e monoplegia), na gravidade da lesão e quanto a postura e movimento, que surgem em geral associado com transtornos psíquicos, sensoriais e/ou da linguagem. Essas alterações costumam aparecer antes dos 3 anos de idade e tem como propósito levar a um quadro de limitação do individuo acometido. Contudo essas limitações podem ser amenizadas com tratamentos corretos.

Apesar de a lesão ser fixa ou não progressiva, as manifestações clínicas da doença mudam à medida que a criança cresce e se desenvolve. As habilidades motoras de muitas crianças com P.C. melhoram com o crescimento, mas é relativamente mais lenta se comparada com crianças não afetadas.

Uma das primeiras descrições sobre P.C. Foi feita por William J. Little, em 1843, que a definiu com uma patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862, relacionou esse quadro de alterações ao parto anormal, tornando-se o primeiro a unir essa idéia. Em razão disso a P.C. Ficou conhecida e ainda hoje é, por Doença de Little. Freud, no ano de 1897, sugeriu a expressão Paralisia Cerebral (P.C.), que foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças com transtornos motores mais ou menos severos devido á lesão do SNC semelhantes ou não aos apresentados na Doença de Little 4, 5, 6, 7, 11.

No simpósio de Oxford, em 1959, a expressão P.C. Foi definida como “Seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, a influencia que tal lesão exerce na maturação neurológica”. A partir daí, P.C. Passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas1, 7, 11.

A P.C. É uma patologia de alta prevalência, sendo considerado um problema social e de saúde pública. Contudo, sem dados fidedignos, uma vez ser este de difícil acesso tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento por não ser a P.C. Uma moléstia de notificação compulsória. Sabe-se, porém que as incidências norte-americanas são as mais precisas e revelam que aproximadamente 600 mil norte-americanos são portadores de P.C.. Dados não oficiais nacionais apontam entre 5 e 10 crianças a cada mil nascimentos4,5,6,7,8,9,10,12.

Lesões multifatoriais dão origem a P.C. produzidas, nos diversos estágios de maturação. São fatores endógenos e exógenos que em diferentes proporções estão presentes em todos os casos. Dentre os fatores endógenos, o potencial genético herdado. Quanto aos fatores exógenos, considera-se que o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que  o agente atua, sua duração e sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o sistema nervoso central (SNC), em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré, peri e pós-natal1,2,4,5,9,11.

As associações de asfixias pré e peri-natal são responsáveis pelo maior contingente de comprometimento cerebral do recém-nascido (R.N.), sendo a primeira causa de morbidade neurológica neonatal, levando a P.C. e é uma das principais causas de morte nesse período. Os fatores pós-natais são menos frequentes5, 6,7,11.

Diversas são as formas para classificar a P.C., três fatores importantes devem ser levados em consideração: a localização da seqüela neurológica, os tipos clínicos que determinam o tipo de alteração do movimento apresentado pela criança e a gravidade da lesão (deficiência). Quanto à localização da seqüela neurológica a P.C. pode ser: hemiplégica, diplégica e tetraplégica (quadriplégica, como também é conhecida), identificando a parte do corpo que foi afetada. Alguns autores ainda fazem referências aos termos hemiparética, diparética e tetraparética (ou quadriparética) com o intuito de identificar diminuição dos movimentos e não a completa perda deles5, 6,7,11.

Quanto aos tipos clínicos são identificadas como: coreoatetósicas ou extrapiramidais (distônicas), atáxicas, hipertônicas, espásticas ou piramidais e mistas. Em se tratando da gravidade da lesão sob o ponto de vista funcional, a classificação é feita em: leve, moderada e grave1,2,3,5,6,7,9,10,11.

A P.C. espástica é a apresentação mais comum, com incidência de 75%. Tem como seqüela física a espasticidade, sendo fator bastante perturbador dentro do aspecto da reabilitação. A espasticidade é um dos componentes da síndrome do neurônio motor superior, definida como uma disfunção do sistema sensório-motor caracterizada por um aumento do tônus muscular dependente da velocidade, com exacerbação dos reflexos profundos, decorrentes da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento6. Resulta em fraqueza muscular, diminuição da destreza, pobre estabilidade postural, hiperreflexia e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski e o clônus7 impede a movimentação do músculo ou grupo muscular antagonista, o que afeta o posicionamento articular, a deambulação e as atividades de vida diária (AVD) da criança.

Esta desordem foi descrita pela primeira vez no século XIX por Sherrington, em 1898 6 .Os mecanismos fisiopatológicos da espasticidade tem origem em vários pontos da via do reflexo de estiramento, sendo que os motoneurônios alfa e gama, interneurônios da medula espinhal e vias aferentes e eferentes estão envolvidas nesses mecanismos. A teoria clássica do aumento do tônus propõe que a hipertonia seja devido à perda das influências inibitórias descendentes que ocorre como consequência de lesões do trato córtico-espinhal, resultando no aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e dos motoneurônios alfa. O aumento do tônus não só limita o desempenho funcional do paciente, como também pode levar ao desenvolvimento de contraturas, gerando alterações posturais permanentes resultantes de mau alinhamento articular.

A criança que apresenta este tipo de P.C., seja ela tetraplegia, diplegia ou hemiplegia espástica, lembrando que a tetraplegia espástica é a mais grave, encontra-se permanentemente com a musculatura hipertônica até mesmo em repouso, contudo, o grau de espasticidade muda de acordo com o estado de excitabilidade e com a força de estímulo que é dada a criança. A distribuição da espasticidade é típica, mudando previsivelmente de vido à atividade tônica reflexa anormal. Quando a espasticidade é grave existe um alto grau de co-contração das partes envolvidas, tornando a criança fixa em padrões. Perturbações em equilíbrio e pouca estabilidade postural que dificultam as atividades de vida diária (AVD’s) também são observadas, assim como a marcha pode estar prejudicada, havendo grande risco de desenvolver contraturas e deformidades 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14,15.

Vários tratamentos são propostos para os portadores de P.C. espástica (fisioterapia, terapia ocupacional, fármacos por via oral, ajudas ortopédicas, TB, cirurgia ortopédica, rizotomia posterior seletiva, baclofeno intratecal), todos com o intuito de promover melhora na qualidade de vida através da adequação do tônus e da funcionalidade nas AVD’s destes pacientes. Apesar das mais variadas descobertas de tratamento, nenhuma apresenta eficácia total. As desenvolvidas há algum tempo apresentam efeitos colaterais importantes que as impedem de assumir o “padrão ouro” no tratamento da espasticidade como seqüela da P.C. espástica. Todavia, descobertas mais recentes e associações de terapêuticas vêm demonstrando resultados satisfatórios mas que ainda necessitam de muito estudo. Uma das formas mais recentes de terapêutica, que vêm demonstrando resultados satisfatórios é a Toxina Botulínica tipo A (TBA).

A Toxina Botulínica foi identificada em 1897 por Emile Pierre Marie Van Ermengen como uma exotoxina neuroparalisante termolábil produzida no citoplasma de uma bactéria anaeróbica Gram positiva Clostridium Botulinum. Antes se reconhecia que era responsável pelo botulismo, afecção resultante do consumo de alimentos estocados inapropriadamente, caracterizada por paralisia flácida da musculatura estriada esquelética, além de sinais de disfunção de sinapses colinérgicas autonômicas. Porém esta substância teve mudança drástica no seu papel perante a sociedade passando de maléfica a benéfica. Contudo ainda é tida como uma das mais potentes e letais toxinas biológicas existentes1, 2, 5, 6, 7,14.

Tentativas de purificação da neurotoxina foram iniciadas em 1920, mas somente em 1946 a TBA foi purificada pela primeira vez na forma cristalizada por Edward J. Shantz (Camp. Detric, Maryland, Estados unidos). Este trabalho histórico foi precursor das experiências atuais. No ano de 1950,      Vernon Brooks sugeriu a possível aplicação terapêutica dessa toxina no tratamento de músculos hiperfuncionais. Em 1978, Scott iniciou experimentos com seres humanos, em novembro de 1979, Shantz preparou um lote de toxina botulínica cristalina, que continua sendo a fonte da que é comercializada e administrada atualmente. Em 1980, após publicação do clássico artigo sobre a utilização da TBA em humanos começou o uso terapêutico da TBA em diversos campos da medicina1.

Essa bactéria produz 7 toxinas sorologicamente distintas e catalogadas por ordem alfabética de A a G, que apresentam efeitos variáveis na fisiologia da junção neuromuscular. Apenas os tipos A, B e E têm sido relacionadas com casos de botulismo em humanos sendo o tipo A considerado o mais potente e por isso o mais utilizado clinicamente1,2, 5, 6, 7,14.

A TBA é considerada por uma cadeia de polipeptídeos de 150.000 daltons, sendo posteriormente dividida em uma cadeia pesada de 100.000 daltons e uma cadeia leve de 50.000 daltons que se ligam por pontes dissulfídicas, permitindo sua utilização terapêutica uma vez que por esta ligação torna-se atóxica. A cadeia pesada se une aos terminais nervosos da junção neuromuscular e a cadeia leve é transportada para o interior do terminal nervoso, e assim bloqueia a liberação da Ach (acetilcolina) na membrana pré-sináptica, causando fraqueza muscular, ou seja, a ação da TBA se faz bloqueando a Ach no terminal pré-sináptico através da desativação das proteínas de fusão, impedindo que a Ach seja lançada na fenda sináptica e dessa maneira não ocorra a despolarização do terminal pós-sináptico, bloqueando assim a contração muscular1,5,7,14,16.

Em outras palavras, o mecanismo de ação da TBA consiste em inibir a liberação das vesículas de Ach dos neurônios pré-sinápticos nas terminações nervosas colinérgicas sem destruí-las. Este mecanismo é subdividido em cinco fases: Ligação, internalização, bloqueio, rebrotamento e restabelecimento. Durante a ligação, a toxina se liga ao terminal da placa motora, onde segundo estudos essa junção se faz pela cadeia pesada que é seletiva para os terminais nervosos colinérgicos. A internalizarão consiste a fase em que por endocitose a TBA, mediada por receptor, é interiorizada no endossoma. O bloqueio, fase em que a TBA já dentro da célula impede a liberação da Ach através da ação da sua cadeia leve. Ocorre então á despolarização do músculo, o que causa desenervação muscular funcional. Seguida a fase do bloqueio, tem-se o rebrotamento, fase em que ocorre o crescimento de brotamentos axonais laterais estimulados pela TBA que realiza tal efeito ao mesmo tempo em que faz a desnervação química da junção neuromuscular. A fase seguinte é o restabelecimento, onde um dos brotamentos nervosos estabelece uma nova junção neuromuscular. Observa-se a partir daí a restauração do tônus e o retorno dos espasmos. Daí se faz necessário a repetição das aplicações de TBA 1.

A indicação do tratamento com a TBA é feita para músculos estriados com espasticidade provocando uma desenervação controlada com fraqueza muscular temporária e provável atrofia. Em se tratando da dose, esta é estabelecida de acordo com o peso e a idade da criança, o grau e o padrão da espasticidade. O preparo é realizado respeitando-se sua bioatividade e sua potência, fatores levados em conta ao estabelecer a unidade de medida da droga. Por se tratar de uma substância termolábil, sua conservação deve ocorrer entre as temperaturas de -5ºC e -20ºC e sua administração, no máximo, quatro horas após o preparo.

É observado um período variante de 24 a 72 horas entre a aplicação e o início do efeito clinicamente observável, tempo este necessário para que se haja o processamento do efeito proteolítico sobre o substrato metabólico. Os relatos dos pacientes são de relaxamento dos músculos que foram selecionados para terapêutica, aos 7 a 14 dias, os mesmos não referem queixas, apresentando boa tolerância. A duração do efeito é em média de 3 a 6 meses, podendo vir a ser prolongada ou não5, 7,16.

O efeito apresentado pela TBA consiste num relaxamento muscular, uma fraqueza muscular provocada, cujo objetivo se faz com a melhora do controle motor, alívio da dor, inibição de posturas incorretas e prevenção de contraturas e deformidades1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14,16.

Ao se remeter aos possíveis efeitos colaterais da TBA, estes são observados apenas como reações locais cutâneas, dor nos pontos de aplicação (tipo queimação, fator que pode estar relacionado com a dose-volume), hematomas, edema, perda da força, além do previsto e de músculos adjacentes, infecções locais, diminuição do equilíbrio ortostático, gripe, síndrome de cefaléia, sudorese. As contra-indicações  são relativas, por não se ter ainda tempo suficiente de terapêutica que possa vir apresentar fatores a serem levados em consideração. Elas se fazem por precaução as gestantes e lactentes, devendo haver restrições quanto á utilização associada a antibióticos aminoglicosídeos em pacientes com doenças do neurônio motor e da junção neuromuscular, uma vez que podem interferir na transmissão neuromuscular, potencializando o efeito da terapia com TBA5, 7.

Por ser uma proteína imunogênica, alguns pacientes produzem anticorpos que podem vir a interferir na ação da mesma. A incidência quanto a isto é baixa e está relacionada de forma direta e proporcional com a quantidade de antígenos instalados durante a injeção. A concentração dos anticorpos formados, após três meses, começa a diminuir, alcançando níveis basais. Baseados nisso, estudos recomendam a utilização de menor quantidade de unidades necessária para um efeito clínico desejado com intervalos de tempo de uma aplicação a outra, para que se mantenha a resposta clínica desejada 2.

A pesquisa foi realizada buscando reunir trabalhos que apresentassem a utilização da TBA     em crianças portadoras de P.C. espástica, analisando os resultados obtidos com essa toxina quanto as melhoras nas seqüelas apresentadas por essas crianças, os benefícios ou não desse tratamento e o que mais pode ser considerado relevante, mediante a terapêutica.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi realizado a partir do levantamento literário de artigos científicos publicados do ano de 2000 a 2011, em periódicos nacionais e internacionais, utilizando-se de estratégia de busca primária e secundária nas bases de dados Scielo, Medline, Pedro, Lilacs e Cochrane, diretórios CAPES e Revistas de Neurologia, sendo limitadas a estudos em humanos. Para a busca primária, foram utilizados os seguintes descritores combinados: botulinum toxin type A, spasticity, cerebral palsy. Para a busca secundária, utilizaram-se as listas de referências dos artigos encontrados após a busca primária, onde os mesmos necessitavam atender o critério de inclusão de enquadrar-se no referido tema: A utilização da toxina botulínica tipo A em crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo espástica, totalizando um número de 13 artigos.

Estes estudos foram catalogados e divididos em três grupos: TBA associada á Fisioterapia e/ou outras terapêuticas reabilitadoras com doses mínimas de neurotoxina, administrada fracionada; TBA sem associações de outras terapêuticas, com ou sem fracionamento de dose e outros aspectos levantados por estudos revisados.

RESULTADOS

Os estudos selecionados são apresentados conforme sua abordagem no que diz respeito á associação da TBA à Fisioterapia e/ou outras terapêuticas reabilitadoras, modo de administração da TBA (dose única ou dose fracionada), TBA sem associações de outras terapêuticas, além de outros aspectos abordados de forma única, porém com igual teor de importância quanto aos abordados por vários autores.

  • TBA associada à Fisioterapia e/ou outras terapêuticas reabilitadoras com doses mínimas de neurotoxina, administrada fracionada.

Os autores selecionados neste item fazem referência ao sucesso do tratamento da TBA e enfatizam seu efeito prolongado graças à associação dessa terapia a terapêuticas reabilitadoras, tais como a Fisioterapia, uso de órteses e Terapia Ocupacional. (Quadro 1)

Quadro 1: Sumário dos estudos sobre TBA e suas associações à terapias de reabilitação.

Autoria                                                                                  Conteúdo
Aguilar-Rebolledo F et al. (2001)15 Estudo realizado com 12 pacientes com P.C. espástica e distonia que foram submetidos á aplicação de no mínimo duas doses de TBA nos músculos comprometidos durante 12 meses e apresentaram melhora no quadro clínico de espasticidade, melhor funcionalidade das extremidades espásticas e distônicas, evitando cirurgias corretivas e melhorando a higiene e o vestir-se. A efetividade do tratamento se fez com o mínimo efeito colateral e com a associação da TBA com medidas de reabilitação.
Silva Jr. Et al. (2003)6 Num estudo com 20 crianças diplégica espásticas, com idade entre 3 e 13 anos(média de 6,8 meses), deambuladoras com ou sem auxílio, com marcha em eqüino bilateral, apresentando grau de espasticidade 1, +2 segundo escala de Ashworth modificada, submetidas á aplicação de TBA e programa intensivo de Fisioterapia, juntamente com uso de órteses suropodálicas, apresentaram melhoras no grau de espasticidade e na marcha, resultados comprovados com as análises pré e pós TBA.
Faria et al. (2001)4 Estudaram14 crianças com idade entre 3  e 9 anos, com paralisia cerebral do tipo hemiparética com equinísmos dinâmico. Distribuídos em dois grupos: o grupo I correspondente a 7 crianças que foram tratadas com toxina botulínica tipo A (TBA) nos músculos gastrocnêmios e sóleo, e cinesioterapia; o grupo II corresponde também a 7 crianças que receberam apenas tratamento cinesioterápico. Análises estatísticas dos resultados mostraram significância, apresentando melhora de todas as medidas avaliadas e ganhos de algumas medidas num período mais longo de tratamento.
Fredman et al. apud Portella et al. (2003)14 Descreveram uma amostra com 32 crianças P.C. espásticas hemiplégicas e quadriplégicas), as quais receberam aplicações de TBA em membros superiores e associado a esse tratamento, receberam  a intervenção da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional. O acompanhamento dessas crianças durou quatro meses. Constatou-se melhora significativa da amplitude de movimento (ADM) de punho, melhora na espasticidade presente na extensão de cotovelo e punho após um mês de aplicação, mantendo o efeito nos 2 a 4 meses seguintes. Observou-se ainda melhora funcional e na aparência.
Portella et al. (2003)14 Apresentaram um segundo estudo de caso realizado com uma criança P.C. espástica com idade de 3 anos, com quadro de hemiparesia, flexores plantar espásticos e ADM limitada em dorsiflexores de tornozelo, usando órtese tornozelo/pé, que foi submetida ao tratamento com TBA em gastrocnêmio/sóleo associado ao programa de Fisioterapia. No decorrer do tratamento, os resultados apontaram diminuição da espasticidade, melhora da marcha e dos movimentos. Descreveram, então, os efeitos benéficos da TBA associado á Fisioterapia, ao tratar da espasticidade e funcionalidade de membros superiores. O trabalho dividiu o período de tratamento em 1º, 3º e 6º mês, onde eram feitos testes funcionais e de habilidade (PEDI e QUEST), seguidos de aplicações de TBA. Os resultados analisados comprovaram a eficácia do tratamento.
Wajnsztejn R. et al (2003)17 Evidencia a melhora na maioria das queixas dos pacientes após 12 a 18 semanas da aplicação e a eficácia do tratamento comprovados por diferentes maneiras, além dos relatos dos pacientes. Conta com estudo de cinemática e da atividade mioelétrica por eletroestimulação.
Franco CB et al (2006)9 Apresentam em seu trabalho avaliação da ADM da articulação do tornozelo em crianças p.c. diparética e tetraparética espástica, após aplicação de TBA em músculos gastrocnêmios seguidas de tratamento fisioterapêutico. Numa casuística composta por 10 crianças entre 2 a 7 anos de ambos os sexos, os quais receberam doses de TBA nos músculos gastrocnêmios e foram submetidos á Fisioterapia. Foram avaliados antes e após aplicação da TBA, com intervalos de 15 dias após a aplicação e 30 dias na avaliação final. Os resultados comprovaram pelas escalas de Ashworth modificada, avaliação das atividades funcionais dinâmicas, melhoras consideráveis após 15 dias e ao final do tratamento.
Difazio (1993) apud Franco et al (2006)9 Realizou um estudo retrospectivo onde analisou 250 fichas de crianças com P.C. espástica desde 1993, tratadas com aplicação de TBA em gastrocnêmios, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e órteses, onde através da avaliação pré e pós, segundo escala de Ashworth modificada, apresentou resultados que comprovaram a eficácia do tratamento estabelecido, havendo melhora no grau de espasticidade e condições gerais do paciente. Sendo estes efeitos prolongados por meio da Fisioterapia, Terapia Ocupacional e órteses.
Pereira ND et al (2011)19 Avaliaram, por meio de um estudo de caso, os efeitos clínicos da toxina botulínica em gastrocnêmio em 1 criança de 9 anos, do sexo masculino, com Paralisia Cerebral (PC) do tipo hemiparético espástico. O mesmo foi tratado pela injeção de toxina botulínica tipo A em músculo gastrocnêmio e realizou tratamento fisioterápico. Após comparação por meio de avaliações pré e pós uso da neurotoxina, comprovou-se que a TBA foi muito útil no tratamento do pé eqüino de paciente, porém, ainda necessita de uma amostra maior com resultados estatísticos, comparado com outros estudos, para se obter um resultado mais significativo.

 Além dos benefícios serem maiores associando a TBA a terapias de reabilitação motora, os mesmos são comprovados quando apresentados  em doses mínimas (Quadro 2).

Quadro 2: Sumário dos estudos sobre a TBA utilizada em doses mínimas

Autoria                                                                                             Conteúdo
Pascual et al. Apud Portella et al. (2003)14   Relatam um estudo de caso onde também foi observado melhora funcional pós tratamento de TBA, em doses mínimas, associado á Fisioterapia. Descreveram ainda uma amostra de 39 crianças com paralisia cerebral, injetaram TBA nos MMSS E MMII, onde os resultados revelaram diminuição significativa da espasticidade em 65% dos pacientes que receberam TBA no gastrocnêmio, em 60% e da hiperadução do quadril em 40%. Antes desse estudo, 11 pacientes tinham indicação para cirurgia e após a injeção da TBA associada ao tratamento fisioterapêutico, somente 1 crianças precisou de tratamento cirúrgico. O efeito combinado de TBA sobre vários músculos, freqüentemente proporciona resultados mais adequados na fase de apoio e na marcha, melhorando ao mesmo tempo a deformidade em eqüino e em varo de pé. Além disso, o tratamento combinado de adutor e do semitendinoso pode melhorar não só a tendência à hiperadução do quadril como também a rotação interna dos MMII.

Segundo estudo, melhor efeito da TBA é obtido com dose fracionada, por atingir mais pontos em um único músculo (Quadro 3)

Quadro 3: Sumário dos estudos sobre a TBA utilizada em doses fracionadas.

Autoria                                                                                     Conteúdo
Zelnik et al. Apud Portella et al. (2003)14 Apresentaram uma amostra de 14 crianças com idade entre 3 e 8,5 anos com paralisia cerebral ( diplégicas e hemiplégicas), com espasticidade em MMII e com deformidades dinâmicas, recebendo TBA em músculos gastrocnêmico e sóleo, sendo  que 9 pacientes receberam uma única dose e os outros esta dose foi fracionada em 2 vezes. Todos mantiveram intervenção de Fisioterapia. Nesse estudo observou – se que é mais efetiva a dose fracionada do que a única dose, no que se refere á qualidade e independência da marcha.

•          TBA sem associações de outras terapêuticas, com ou sem fracionamento da dose.
São apresentados autores que descrevem apenas o benefício da TBA, sem associações desta substância a qualquer outro tipo de terapia de reabilitação. Enfatizam eficácia, segurança e boa tolerância, além de exercer um trabalho preventivo nas deformidades (Quadro 4)

Quadro 4: Sumário dos estudos da TBA em sua ação sem associações

Autoria                                                                          Conteúdo
Koman et al apud Portella et al (2003)14 Em um estudo realizado duplamente cego, aleatório controlado com placebo e com seguimento de três meses, onde foi realizada aplicação de TBA nos músculos gastrocnêmios de 114 crianças com paralisia cerebral com deformidade dinâmica em pé eqüino. O grupo injetado com TBA mostrou uma significante melhora na função da marcha e na extensão do movimento passivo, junto com a desenervação parcial do músculo injetado.
Calderón-Gonzales et al (2002)16 Faz referência a TBA no tratamento de crianças portadoras de PC espástica apresentando ser esta uma terapêutica eficaz, segura e bem tolerada pelo paciente quando realizada corretamente. Comprova seus resultados por meio de análises de escalas tais como Ashworth modificada, que avaliaram as crianças antes e após a aplicação a aplicação da TBA.
Lampropulos – Puigdevall et al (2004)2 Descreveram que além dos bons resultados obtidos no tratamento da deformidade em eqüino dos pés e das deformidades em MMSS, a TBA é uma importante ajuda para diminuir dor relacionada á espasticidade e para facilitar o cuidado e a higiene dos pacientes severamente comprometidos.
Rotta NT (2002)5 Aponta o sucesso da TBA em casos bem selecionados, mostrando-se útil na prevenção de deformidades secundárias á espasticidade, modificando assim a qualidade de vida de crianças com PC espástica.
Póó P et al (2008)8 Analisaram os resultados obtidos durante um ano de utilização da TBA no tratamento da espasticidade de crianças portadoras de PC espástica. Foram tratados 577 pacientes, desde 515 apresentaram P.C., 464 com espasticidade, 46 com P.C. mista e 5 com P.C. discinética com distonia focal. O resultado do trabalho apontou efeitos positivos e benéficos, como também seguro. 18,5% apresentaram uma melhora leve, 39% melhora moderada, 19% melhora considerada e 5,6% melhora grande e por tempo prolongado. Efeitos colaterais foram observados em 8,5% apenas. Concluindo com isso que a TBA consiste numa boa opção terapêutica para crianças com P.C., não só com afecções focais, mas em afecções difusas.
  • Outros aspectos levantados por estudos revisados

Autores apresentam outras abordagens da utilização da TBA, tão significativas quanto as já apresentadas. Estudos relacionados ao efeito mais duradouro na primeira dose da neurotoxina, que promove o aumento do comprimento longitudinal dos músculos encurtados devido á espasticidade, abordagem referente á expectativa dos pais e o resultado obtido pelos pacientes com o tratamento da TBA também é apresentado, além do relato dos benefícios dessa neurotoxina no que se refere á melhora da motricidade e desempenho das mãos auxiliando a Terapia Ocupacional. (Quadro 5)

Quadro 5: Sumário dos outros estudos relacionados a utilização da TBA.

Autoria                                                                                    Conteúdo
Portella et al (2003)2 Descrevem um estudo onde faz relato do período reduzido dos efeitos da TBA, adotando com isso mais aplicações do medicamento, no entanto, o início do efeito da segunda aplicação é gradual e tardio comparado com a primeira aplicação. Em análises feitas por esta autora e seus colaboradores, algumas aplicações iniciais (primeiras aplicações) manifestaram efeitos de 7 a 8 dias após a primeira aplicação e duração após quatro meses e meio. Em dois pacientes de uma amostra de 39 os efeitos perduraram 10-12 meses após aplicação, sem necessidade de nova dose. Estes resultados foram comprovados por outros estudos também descritos por Portella et al(2003) que documentou em seu artigo o efeito da TBA 72 horas após aplicação.
Maturana CS et al (2001)1 Relatam efeito satisfatório da terapia com TBA no comprimento longitudinal de músculos encurtados devido comprometimento espástico. Observa-se ainda que a TBA previne com isso o desenvolvimento de contraturas musculares. O estudo utilizou via intramuscular unilateral 1 a 2 U de TBA dissolvidas em 0,3ml  de solução salina normal. O estudo foi feito em dois grupos de ratos, um grupo controle e um grupo experimental, cujo músculo da panturrilha apresentava espástico, o grupo controle também recebeu a solução preparada. Observaram que os músculos que receberam TBA cresceram 2%, diferença que foi considerada significativamente alta.
Fragoso et al apud Franco CB et al (2006)9 Avaliaram a expectativa e a realidade dos pacientes P.C. espásticos submetidos a bloqueio neuromuscular com TBA e constataram que os efeitos positivos da TBA, tais como restauração funcional dos músculos-alvo e melhora nas atividades de vida diária, despertam grande expectativa aos responsáveis pelos pacientes, que independente do nível de escolaridade ou social eram informados quanto á doença e o tratamento e esperavam obter resultados favoráveis após aplicação de TBA, o que facilitou a realização do trabalho.
Alahmar-Bianchin et al (2007)10 Apresentam uma pesquisa realizada em 2006 onde foram avaliados 21 pacientes com diagnóstico de P.C. espástica afetando musculatura intrínseca, com quadro funcional de paresia, hemiplegia e diplegia espástica, que freqüentavam o ambulatório de fisiatria e faziam uso de TBA nos músculos flexores de punhos e dedos, a média de idade era de 15,4 anos aproximadamente. O serviço de Terapia Ocupacional foi associado ao procedimento terapêutico da TBA por um período de 2,5 meses. Avaliações foram feitas antes e após o tratamento, segundo escala de investigação, de ter elas FIM (Functional Independence Measurement). Os resultados apontaram melhoras na funcionalidade manual de P.C. espásticos, excluindo por sua vez os que apresentavam déficit cognitivo (14%).
Teles MS et al (2011)20 Realizaram uma revisão bibliográfica no período de 1997 a 2009, utilizando-se de um total de 23 artigos analisados e que continham os desfechos de interesse para a pesquisa. Os estudos demonstraram que, para maior efetividade e eficiência do tratamento com a TBA, esta deve ser associada a um programa fisioterapêutico considerando-se as etapas do desenvolvimento motor da criança.

DISCUSSÃO

Estudos têm demonstrado a importância da TBA no tratamento da espasticidade de crianças portadoras de P.C. espástica. Com relação á associação da TBA a tratamentos de reabilitação funcional tais como Fisioterapia e Terapia Ocupacional, autores como Rebolledo15, Portella14, Silva Jr 6, Franco9, Póo8 e alguns outros já citados nos resultados desse trabalho descrevem que essas terapêuticas de reabilitação prolongam o efeito da TBA, podendo postergar possíveis cirurgias que anteriormente seriam realizadas precocemente sem, contudo serem em sua totalidade benéfica. Além disso, descrevem que a postura de tratamento gera melhora funcional do paciente nas suas AVD’s. Outros autores apresentam os benefícios da TBA de modo isolado, sem associações com outras terapias, relatando que só o tratamento com a TBA é capaz de prevenir deformidades secundárias á espasticidade decorrente da P.C., garantindo assim melhora na qualidade de vida. Isto é citado por Rotta11, Maturana1, Lampropulos2 E Calderon-Gonzalez16.

Apesar de visões diferentes sobre o tratamento, os autores supracitados, concordam no ponto onde descrevem a eficácia da TBA no tratamento das crianças P.C. espásticas independente de associar essa terapêutica a outra.

Estudos isolados, como o descrito por Franco9, relatam a expectativa dos familiares e a realidade dos pacientes pós TBA com resultados favoráveis e descrevem que a esperança na obtenção de resultados positivos ajuda na realização do tratamento. Alahmar-Bianchin10 descreve a funcionalidade de musculaturas intrínsecas da mão obtidas após TBA e Terapia Ocupacional. O próprio estudo de Portella14 faz um parêntese ao mencionar a duração da TBA na primeira dose, alegando ser esta mais duradoura que as seguintes e talvez a autora e seus colaboradores tenham sido favoráveis a associação da TBA á terapias de reabilitação (Fisioterapia e Terapia Ocupacional), buscando retardo ainda maior do efeito favorável da neurotoxina nesses pacientes. Apesar dos interesses das pesquisas em estudar os efeitos da TBA em crianças com P.C. espástica, os resultados ainda abrem margem para questionamentos como os relacionados às contra-indicações, efeitos colaterais, duração mais prolongada dos efeitos, fracionamento da dose, dose certa, dentre outros questionamentos que despertam interesses em novas pesquisas.

CONCLUSÃO

Os estudos revistos demonstram á importância da toxina botulínica tipo A (TBA) no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral (P.C.) do tipo espástica. Por se tratar de uma terapêutica recente, fazem-se necessários mais estudos relacionados ao tema, uma vez que alguns pontos necessitam ser esclarecidos e comprovados. Contudo, constatou-se a eficácia desta neurotoxina na espasticidade infantil como seqüela da P.C. espástica, principalmente quando a mesma encontra-se associada á terapia de reabilitação motora. 

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Um comentário

  1. Avatar
    Marcelo Bastos de Souza
    added on 14 set, 2017
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    Parabéns pelo trabalho, é muito lúdico e esclarecedor.

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