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A Relevância da Atuação da Fisioterapia Pélvica no Tratamento da Ejaculação Precoce

A Relevância da Atuação da Fisioterapia Pélvica no Tratamento da Ejaculação Precoce

INTRODUÇÃO

A ISSM (International Society for Sexual Medicine) define ejaculação precoce (EP) como uma disfunção sexual masculina caracterizada pela ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes ou dentro de cerca de um minuto de penetração vaginal a partir das primeiras experiências sexuais (EP ao longo da vida), ou uma redução clinicamente significativa e incômodos no tempo de latência (duração), muitas vezes até cerca de 3 minutos ou menos (EP adquirida) e a incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais, e consequências pessoais negativas, como a angústia, preocupação, frustração e ou evitar a intimidade sexual (1).

Ainda que o primeiro relato sobre a ejaculação precoce (EP) tenha sido publicado há mais de 100 anos, a fisiopatologia exata dessa doença até este momento não é inteiramente compreendida (2).  É presumivelmente a disfunção sexual com maior prevalência de acordo com os resultados de diferentes estudos epidemiológicos (2), (3), (4).

Os indivíduos com EP são mais propensos a relatar níveis mais baixos de funcionamento sexual e satisfação, e maiores níveis de dificuldade pessoal e dificuldade interpessoal, avaliando a sua qualidade de vida inferior a dos indivíduos sem EP (5).

As intervenções incluem tratamentos medicamentosos sistêmicos (como inibidores seletivos da reabsorção de serotonina, antidepressivos tricíclicos, inibidores da fosfodiesterase tipo 5 e analgésicos), cremes anestésicos tópicos e sprays e terapias comportamentais (4). A reabilitação pélvica também tem sido utilizada como forma de tratamento associada ou isolada (6).

Existem muitas diferenças entre os especialistas em saúde sexual e sua compreensão da EP e as abordagens de seus tratamentos. Atividades educacionais podem ser necessárias para conscientização sobre a evolução de estudos recentes e novas diretrizes para o tratamento da EP (7).

Este trabalho tem como objetivo pesquisar através de artigos publicados a atuação da fisioterapia na musculatura do assoalho pélvico como forma de tratamento para a EP e sua contribuição para a melhora da qualidade de vida de indivíduos com esta disfunção.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este artigo é uma revisão bibliográfica de artigos científicos publicados em revistas impressas e eletrônicas e busca nas bases de dados PubMed e www.psychiatryonline.org, em inglês, visando estabelecer ou não relação da importância da fisioterapia através da reabilitação do assoalho pélvico no tratamento da ejaculação precoce. Foram revisados 30 artigos, uma vez, que existem poucos trabalhos científicos de randomização para o tratamento da ejaculação pecoce através da reabilitação da musculatura do assoalho pélvico. As palavras-chave utilizadas foram: ejaculação precoce, ejaculação rápida, disfunção ejaculatória, reabilitação muscular do assoalho pélvico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

EJACULAÇÃO PRECOCE

A quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística Desordens (DSM-5), define a ejaculação precoce (EP) como: “o padrão persistente ou recorrente de ejaculação que ocorra atividade sexual associada dentro de aproximadamente 1 minuto após a penetração vaginal e antes de o indivíduo desejar. Este deve estar presente há pelo menos 6 meses e deve estar presente em quase todos ou em todas (aproximadamente 75% e 100%) ocasiões de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, se generalizada, em todos os contextos).

Além disso, causa angústia significativa no indivíduo e não é melhor explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de distúrbio de relacionamento ou outros fatores estressantes significativos e não atribuíveis aos efeitos de uma substância/medicação ou de condição médica (3).

De acordo com Associação Americana de Urologia (AUA), EP é a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após penetração, causando sofrimento a um ou ambos os parceiros.(8),(9). Durante a evolução da sexualidade humana, a  capacidade de controlar o momento da ejaculação tornou-se uma das características mais importantes da saúde sexual de um casal e por esta razão, a falta de controle ejaculatório tem uma profunda base psicorelacional, e sua linha de tratamento é passível de psicoterapia masculina e / ou de casal (10).

A EP tem sido reconhecida como uma síndrome há mais de 100 anos. Em 1943 Bernard Schapiro classificou pela primeira vez a EP, que definiu os Tipos A e B. Posteriormente, essas síndromes foram respectivamente renomeadas por Godpodinoff em adquiridas e ao longo da vida. Distintas organizações vem classificando a EP quanto a sua etiologia, havendo agora uma distinção entre primária quando o indivíduo apresenta a EP desde o inicio de sua vida sexual. E secundária quando a o indivíduo adquire a disfunção podendo ou não ter outras disfunções associadas, como por exemplo, disfunção erétil (11).

Segundo McMahon, incialmente as disfunções ejaculatórias eram principalmente decorrentes de ansiedade de desempenho sexual (1),(8). Com a evolução dos estudos ao longo dos anos ganhou uma nova compreensão, na qual a maioria dos homens com EP tem diferentes experiências quanto a latência, graus variados de controle ejaculatório podendo ser pobre ou ausente, sofrimento pessoal e comprometimento da satisfação por sua primeira experiência sexual (12).

A ejaculação precoce provavelmente tem uma relação à sensibilidade alterada hereditária de receptores 5HT2C e 5HT1A centrais. Como serotonina tende a atrasar a ejaculação, homens com baixo teor de neurotransmissão ou hiposensibilidade a 5-HT1A e / ou receptor 5-HT2C, podem ter intrinsecamente menores limiares ejaculatórios (1). Após essa descoberta a terapia cognitivo-comportamental de tratamento psicossexual, anteriormente trabalhada de forma isolada, ganha uma abordagem integrada combinando regulação farmacológica da ejaculação utilizando agentes como a serotonina seletiva, inibidores da recaptação (ISRS) e comportamentos cognitivos (8). A EP pode ser considerada como um distúrbio psico-neuro-endócrino e urológico que afeta o casal, apesar dos tratamentos serem focados apenas no homem (13).

Evidências atuais sugerem que polimorfismos genéticos individuais exercem um efeito na latência da ejaculação. Homens com variantes genéticas podem estar predispostos a desenvolvimento de EP, entretanto os dados permanecem discutíveis (1).

Desde a década de 1990, a pesquisa de EP ao longo da vida ganhou ímpeto pela introdução do tempo de latência da ejaculação intravaginal (IELT), definido como o tempo entre a intromissão vaginal e a ejaculação intravaginal (14).  Waldinger e Schweitzer postularam a existência de dois outros subtipos de EP: variável e subjetiva (15). Esta nova classificação em quatro subtipos de EP baseia-se em diferenças na duração do IELT, no curso da duração do IELT ao longo da vida, na frequência de ocorrência de IELTs curtos e na experiência cognitiva e subjetiva do IELT. Além disso, a etiologia e a patogênese dos quatro subtipos de PE são diferentes (14).

Nas duas últimas décadas, foram levantadas como hipóteses etiologias somáticas e neurobiológicas para a EP. Inúmeros fatores biológicos foram propostos para explicar esta disfunção incluindo: hipersensibilidade da glânde peniana, inflamação do nervo pudendo, distúrbios de neurotransmissão serotonérgica, síndrome da dor pélvica crônica (1). A EP adquirida está possivelmente relacionada à ansiedade de desempenho sexual, problemas psicológicos ou de relacionamento, disfunção erétil (DE) e ocasionalmente prostatite, hipertireoidismo ou durante a retirada / desintoxicação ou drogas recreativas (16), (17). Coerente com a etiologia orgânica predominante da EP adquirida, os homens com essa queixa são geralmente mais velhos, têm um IMC médio maior e uma maior incidência de comorbidade, incluindo hipertensão, distúrbio do desejo sexual, diabetes mellitus, prostatite crônica e DE (15).  É de grande importância ressaltar que nenhuma destas etiologias foi confirmada em estudos em grande escala (1).

A taxa de prevalência de PE é bem indefinida variando entre países e havendo uma necessidade de padronização. Em algum lugar são encontrados prevalências entre 25 e 40% da população mundial, dos homens em todas as faixas etárias (9), (16). Alguns autores relatam taxas tão baixas quanto 4% e tão elevadas quanto 66% de prevalência (2), (8). Esta disfunção acredita-se ser mais comum em homens com experiência sexual limitada. A prevalência de EP parece constante sobre as faixas etárias de 18 a 59 anos (8).

A disfunção erétil (DE) é cada vez mais reconhecida como o maior fator de risco para EP (8).  Estudos de Grenier e Byers descobriram que aproximadamente 36% dos homens com DE também relataram EP (18). Os pacientes com diabetes mellitus tipo II, com baixo controle metabólico, também estão maior risco de desenvolvimento de EP (19). Predisposição familiar em parentes de primeiro grau foram relatos em estudos (8).

Homens com EP estão mais propensos a autorelatar outras disfunções sexuais como, anorgasmia, baixa libido, disfunção erétil e distúrbios psicológicos como, depressão, ansiedade, estresse excessivo. Estes se tornam mais conscientes a utilização de posições especiais durante o sexo, estimulação interrompida e masturbação (20).

ASSOALHO PÉLVICO E EJACULAÇÃO

Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm como respectivas funções a sustentação de órgãos pélvicos e fechamento dos esfíncteres de controle voluntário uretral e anal para manutenção da continência. É compreendido que tensões ou falta de tônus nestas musculaturas desencadeiam disfunções miccionais, fecais e sexuais (21).

A função dos MAP é realizada por contração e relaxamento. Em estado de repouso, dá apoio aos órgãos pélvicos. A função de suporte é normal e depende da posição anatômica dos músculos. Atua no suporte ativo, quando há atividade nos MAP, e no suporte apoio, na integridade da fáscia. Quando ocorre a elevação da pressão intra-abdominal e a pressão pélvica os músculos devem-se contrair para manter a função do MAP (22).

O conjunto de músculos do assoalho pélvico formam o diafragma pélvico. Este cobre a cavidade pélvica tanto anterior como posterior. O diafragma é responsável pela sustentação no homem da bexiga e do reto e está em dois níveis, um profundo e outro superficial. A camada profunda é constituída pelos músculos isquioscoccígeos (ou coccígeos) e levantadores do ânus (puborretal, pubococcígeo [levantador da próstata] e iliococcígeo). A musculatura superficial é composta pelos músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial e profundo e esfíncter anal externo (21), (23).

Os padrões de uso de MAP são adquiridos na infância e no mecanismo cerebral. Estímulos aferentes gerados pelo aparelho de micção e sexual determinam o modelo de resposta mais apropriado (24). Os indivíduos aprendem progressivamente a condicionar a micção, fezes e gases, modular o relaxamento e a contração dos MAP para um melhor controle da ejaculação. Essas capacidades são possíveis em parte pela corticalização adequada da MAP e, em geral, para a eficiência do tônus ​​muscular (25).

Sendo assim, as condições de hipotonicidade ou hipertonicidade muscular podem afetar a eficiência do assoalho pélvico, alterando a funcionalidade dos músculos superficiais e do assoalho (25). Nesses casos, há redução da eficiência dos mecanismos de contração / relaxamento perineal na função do controle do reflexo ejaculatório (26). As alterações dos músculos profundos do assoalho pélvico estão diretamente determinantes a efeitos na continência urinária e no esvaziamento intestinal, já as alterações dos músculos superficiais do assoalho pélvico podem afetar a qualidade da ereção e da ejaculação (24). No entanto ainda não há na literatura uma concordância de que uma hipotonia ou hipertonia dos MAP estão relacionadas à EP.

As fases da função sexual masculina resultam em desejo, mediado por andrógenos testiculares, ereção, ejaculação, orgasmo e detumescência. A ereção é um evento neurovascular que se baseia interação entre o sistema autonômico e somático estes responsáveis pela inervação do pênis, musculatura lisa e estriada dos corpos cavernosos e assoalho pélvico, e o influxo arterial fornecido pelo par de artérias pudendas.  A ejaculação é controlada pelo sistema nervoso simpático e consiste em seminal. O orgasmo é uma sensação cortical, fenômeno em que a contração rítmica dos músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos e percebida como prazerosa. A fase final, detumescência, é o resultado da constrição de do músculo liso trabecular e vasoconstrição das arteríolas que fornecem sangue ao tecido erétil (27).

A Ejaculação é neuromodulada pelo centro de controle da medula espinhal, que coordena as atividades simpática, parassimpática e somáticas, levando a emissão e a expulsão. O este centro é influenciada pelo centros supraespinhais, com mecanismos de controle responsáveis pela inibição a nível supraespinhal descendente da ejaculação e envolvendo um número de neurotransmissores reguladores, dos quais o mais amplamente estudado é de 5-hidroxitriptamina, ou de serotonina (21).

Os MAP exercem asseguradamente papel na função sexual. Evidências de estudos sugerem atuações dos músculos isquiocavernosos e bulbocavernosos e esfíncteres, com aumento significativo da atividade eletromiográfica durante o toda a fase ejaculatória. Demonstrou-se contrações rítmicas do esfíncter uretral estriado externo durante a expulsão do líquido seminal, exercendo uma função de bomba de ejeção de sucção, sugando o fluido seminal para a uretra posterior, enquanto relaxado  e ejetando-o na uretra bulbosa após contração (21).

 

DISCUSSÃO

No estudo de La Pera, foram selecionados 78 pacientes, os quais foram informados e conscientizados sobre o papel e função da musculatura do assoalho pélvico, como também ensinados a contração e sustentação desses músculos e a percepção da fase pré orgásmica e controle do reflexo ejaculatório. Foi utilizado como tratamento o biofeedback, exercícios e em alguns casos eletroestimulação. Como resultado 54% dos pacientes que completaram o treinamento foram curado da ejaculação precoce e aprendido ao longo do tempo a ser capaz de adiar o reflexo da ejaculação. Havendo a necessidade de dedicação do paciente para esta terapia por um período bastante longo (2-6 meses) (28).

Em suas publicações, La Pera e Nicastro obtiveram um resultado apresentando 61% dos pacientes com EP, relatando maior controle do reflexo ejaculatório após 15-20 sessões de reabilitação do assoalho pélvico. O protocolo incluiu exercícios, eletroestimulação e biofeedback.  Nesses indivíduos, os exercícios forneceram a auto-familiaridade, consciência corporal, melhora na autoconfiança e senso de controle (5).

Em um estudo realizado por Pastore em 2012, 40 homens foram divididos em dois grupos, onde o grupo A foi tratado com reabilitação do assoalho pélvico e o grupo B foi tratado com medicamento dapoxetina. Obteve como resultado que a reabilitação do assoalho pélvico é um tratamento funcional e de baixo custo comparado ao tratamento com o medicamento específico em questão. Essas abordagens comportamentais têm potencial para serem benéficas quando combinadas com o tratamento farmacológico, contudo, são necessários mais estudos (29).

Dois anos depois em outro estudo de Pastore, foram tratados 40 homens com EP ao longo da vida, que relatavam, uma linha de base tempo de latência ejaculatório intravaginal (IELT) ≤ 1 min. O protocolo de reabilitação da MAP era constituído de cinesioterapia, eletroestimulação perineal e biofeedback. Os pacientes realizaram três sessões de terapia com 60 min em cada semana, durante o qual as três técnicas foram aplicadas durante 20 min cada. O tratamento foi realizado durante 12 semanas. Após o tratamento os IELT médios foram calculados para avaliar a Eficácia da terapia. Como resultado do tratamento 33 (82,5%) dos pacientes adquiriram controle de seu reflexo ejaculatório, com um IELT médio de 146,2 s (intervalo: 123,6-152,4 s). Como continuidade, um total de 13 dos 33 (39%) dos pacientes foram avaliados aos seis meses de seguimento e mantiveram significativa  IELT (112,6 s) em comparação com o seu IELT inicial (média 39,8 s). Este estudo concluiu que esta terapia representa uma importante redução de custos em comparação a tratamento medicamentoso (inibidores seletivos da recaptação da serotonina). Com base nos dados Reabilitação do músculo do assoalho pélvico como uma nova opção terapêutica viável para a EP (26).

Em homens estas práticas de contrações dos MAP já eram utilizadas por Hipócrates e Galeno em banhos e ginásios na antiga Grécia e Roma. O fortalecimento desses músculos foi pensado para promover a saúde geral e sexual, espiritualidade e longevidade. A maioria dos homens não estão familiarizados com os exercícios dos MAP. Além disso, muitos urologistas não estão plenamente conscientes da potencialidade na utilização da reabilitação dos MAP, ficando essa maior parte de responsabilidade para os fisioterapeutas pélvicos. Quando o exercício é aplicado a eles, sua estrutura e função podem ser melhoradas, resultando em maior força do diafragma pélvico, tônus, durabilidade e capacidade de resposta, equivalente ao efeito de qualquer treinamento de força em diferentes grupos musculares (30).

 

CONCLUSÃO

A EP tem claramente um impacto negativo sobre os homens e os seus parceiros. Esta disfunção geralmente resulta de mais de um fator, e vários componentes, biológicos, psicossociais e relacionais. Entre os diversos fatores envolvidos nesta disfunção sexual, o assoalho pélvico parece ter uma importante influência. Todos os homens necessitam de uma avaliação cuidadosa para obter melhores resultados. Fisioterapeutas qualificados em fisioterapia pélvica possuem habilidades e conhecimentos específicos para atuarem nessa área promovendo melhoria da saúde sexual.

Diversas técnicas para a reabilitação deste assoalho pélvico são utilizadas durante a fisioterapia, como, a terapia manual, cinesioterapia, estimulação elétrica, biofeedback, entre outros recursos. Os exercícios fornecem a auto familiaridade e consciência corporal, o que pode ajudar na melhorar da autoconfiança e do senso de controle. Entretanto, estudos randomizados adicionais são necessários para validar o sucesso da intervenção da fisioterapia.

Foi de grande dificuldade a realização desta pesquisa uma vez que são poucos os estudos que correlacionam a fisioterapia pélvica como possível forma de tratamento para a ejaculação precoce.

Existem muitas diferenças entre os especialistas em saúde sexual e sua compreensão da EP e as abordagens de seus tratamentos. Atividades educacionais podem ser necessárias para conscientização sobre a evolução de estudos recentes e novas diretrizes para o tratamento desta disfunção.



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