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A relevância da abordagem fisioterapêutica após a aplicação da Toxina Botulínica tipo A na redução da espasticidade: Uma Revisão

A relevância da abordagem fisioterapêutica após a aplicação da Toxina Botulínica tipo A na redução da espasticidade: Uma Revisão

A espasticidade é um dos principais obstáculos no processo de reabilitação neurológica, e geralmente está associada a disfunções sensitivas e cognitivas. A reabilitação visa restabelecer as condições normais do tônus muscular, que uma vez aumentado interfere significativamente nas capacidades funcionais do paciente1,2.

Sherrington foi o primeiro a descrever a espasticidade em 1898. Ela pode ser definida como uma desordem motora, onde o grau de resistência ao movimento passivo depende da velocidade do movimento (estiramento), acompanhado por reflexos tendinosos exacerbados, devido a uma alta excitabilidade do reflexo de estiramento, denominando síndrome do neurônio motor superior3,4.

A alteração muscular encontrada na espasticidade leva os músculos agonistas e antagonistas a agirem ao mesmo tempo e às vezes com a mesma intensidade, dificultando a realização do movimento, que nos casos mais graves é impossibilitando-o de ocorrer5,6.

A espasticidade atinge predominantemente os músculos antigravitacionais, que são os flexores de membros superiores e extensores de membros inferiores. São músculos importantes para a manutenção da postura7.

Diversos estudos têm sido realizados há anos na tentativa de diminuir ou amenizar a espasticidade, principalmente as mais severas. Descobriu-se então, os efeitos benéficos do uso da Toxina Botulínica tipo A na prevenção de uma série de deformidades, proporcionando um relaxamento da musculatura, nas quais oferecem ganhos importantes, que antes eram impossíveis8.

Uma vez injetada a neurotoxina no organismo, ela vai ligar-se aos receptores terminais encontrados nos nervos motores do músculo, gerando um bloqueio na condução neuromuscular e vai entrar nos terminais nervosos inibindo a liberação da acetilcolina. Porém, desta forma quando administrada via intramuscular, em doses terapêuticas, ela produz uma paralisia muscular localizada por desenervação química temporária9.

A aplicação da toxina resulta na inatividade dos músculos por alguns meses. O bloqueio da condução nervosa faz com que diminui a atividade muscular ou a dor, proporcionando a oportunidade de adquirir ganhos no movimento7.

Os efeitos da toxina são inegáveis, porém, se não for estabelecido um programa de reabilitação intensivo para conseguir um efeito duradouro e permanente é impossível alcançar os objetivos desejados. Mesmo assim, existem autores que ressaltam apenas do uso da toxina de forma isolada e não associada a nenhum tipo de tratamento10.

O tratamento fisioterapêutico da espasticidade visa à inibição da atividade reflexa patológica para normalizar o tônus muscular, e facilitar o movimento normal, ou pelos menos trazê-lo para a melhor funcionalidade possível. Lembrando que deve ser iniciado o mais precoce possível7,11.

O enfoque principal nesse trabalho é o levantamento bibliográfico a respeito da importância da realização precoce do tratamento fisioterapêutico após aplicação da toxina botulínica tipo A12.

A Toxina Botulínica tipo A tornou-se uns dos tratamentos de primeira linha nos vários tipos de hiperatividade muscular. Desde sua licença oficializada para fins terapêuticos a TBA tem se revelado uma forma de tratamento seguro e eficaz13,14,15.

Metodologia

Para esta revisão bibliográfica foram utilizadas fontes de pesquisas e recolhimento de dados atualizados livros (literaturas), artigos científicos publicados nos últimos dez anos (1998 a 2008), teses e dissertações que estão relacionados com a importância do tratamento fisioterapêutico após a aplicação da toxina botulínica tipo A na redução da espasticidade.

A busca por estes documentos foi realizado com as seguintes palavras-chaves: espasticidade, fisioterapia e toxina botulínica tipo A e usadas fontes bibliográficas como Scielo, jornal de neurologia pediátrica, revista brasileira de ortopedia, revista Neurociências, revista portuguesa de Fisioterapia, Jornal de pediatria, livros de neurologia e em sites específicos como o da Allergan que possui os direitos de comercializar o Botox®.

Os artigos escolhidos para a produção desta revisão bibliográfica são em português, espanhol e inglês e foram selecionados no período de janeiro, fevereiro e março deste ano de 2008 a fim de se obter dados para esta pesquisa.

Com base no referencial teórico adotado procedemos à análise crítica do material coletado e posteriormente seleção e classificação dos documentos segundo critérios que foram estabelecidos por base de descritores tais como: ano de publicação dos trabalhos, conteúdos abordados, músculos mais utilizados, principais técnicas mais utilizadas, suas limitações e a acessibilidade da população ao tratamento com a toxina.

Os trabalhos selecionados foram submetidos a uma análise quantitativa, feito uma analogia dos dados encontrados na literatura utilizada para esta revisão.

Resultado e Discussão

Apesar de o conceito inicial da espasticidade ter surgido há mais de um século, o seu tratamento continua sendo motivo de controvérsias, utilizando-se de vários métodos isolados ou combinados, como por exemplo, os medicamentos neurofarmacológicos orais, agentes bloqueadores de nervos periféricos, procedimento fisioterápicos, órteses, cirurgias ortopédicas ou neurocirúrgicas diz16.

A toxina botulínica é o tratamento de eleição para distonias como blefaroespasmo, distonias oromandibular e cervical, bem como para condições não distônicas como espasmo hemifacial, sincinesias, espasticidade, tremores, tiques e outros17. Porém, outros estudos relata que os resultados funcionais são mais satisfatórios em determinados grupos musculares como tríceps sural, adutores, isquiotibiais, tibial anterior e oponente do polegar18. De todos os artigos selecionados para esta revisão o destaque principal foi no tratamento do músculo gastrocnêmio.

Existe um consenso entre os autores onde as principais limitações quanto ao uso da toxina é a presença de deformidades estruturadas, contraturas fixas, hipersensibilidade aos componentes do medicamento, doenças neuromusculares associadas, coagulopatia associada, infecção local e uso de potenciadores como aminoglicosídeos.

Diante da análise dos estudos publicados verificou-se que grande parte dos artigos fazem referência à importância da fisioterapia de imediato após o bloqueio químico. Para que se obtenha sucesso no resultado é importante que haja uma boa interação entre a equipe multidisciplinar que a acompanha o paciente. Isto é, a aplicação deve ser feita com objetivos pré-estabelicidos em conjunto com o fisioterapeuta, que conhece o limite de cada paciente a ser atingido8.

É fato que a toxina botulínica tipo A é eficaz no tratamento da espasticidade quando associada a um programa fisioterapêutico, entretanto, existe ainda autores que abordam a sua utilização de forma isolada.

Para conseguir um efeito mais prolongado e permanente, é totalmente necessário que o paciente se submeta a um programa de reabilitação para que potencialize a mobilidade e a força dos músculos agonistas e antagonistas e alcance os efeitos da desnervação10. É importante saber que a toxina botulínica tipo A é uma terapêutica coadjuvante no tratamento da espasticidade, sendo o plano de tratamento fisioterapêutico responsável pelos benefícios esperados desses pacientes na qual é indispensável após o procedimento19,20.

Foi observado que exercícios de estiramento muscular passivo e treino de marcha foi uma forma de tratamento eficaz ocorrendo melhora no grau de amplitude de movimentação passiva da articulação tibiotársica, melhora no padrão de marcha e facilitação no uso de órteses suropodálicas21. Ainda, várias técnicas fisioterapêuticas podem ser aplicadas no tratamento da espasticidade como o método Bobath na tentativa de inibir padrões anormais e facilitar os normais, e o método kabat (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva) promovendo a facilitação de movimentos funcionais22.

Outras técnicas podem ser utilizadas como a termoterapia que consiste no uso de calor e frio promovendo um relaxamento da musculatura desde que empregada corretamente. O uso da crioterapia como forma terapêutica na redução temporária da espasticidade23. A cinesioterapia que irá proporcionar flexibilidade, força e um adequado posicionamento do músculo24. E a hidroterapia com seus efeitos térmicos irá proporcionar um melhor relaxamento da musculatura a ser trabalhada25,26. O uso da eletroestimulação neuromuscular é um outro recurso fisiterapêutico muito utilizado22.

O maior fator limitante do uso da toxina botulínica tipo A ainda é o preço das doses. Por ser de alto custo não é acessível a todas as classes sociais. Porém já existem instituições públicas que oferecem o serviço. No Brasil, em 1995 foi legislado o pagamento e fornecido pela Secretaria de Saúde através do Ministério da Saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS)27.

Foi possível perceber por meio desta revisão bibliográfica que o uso da toxina botulínica tipo A apesar de ser conhecida e utilizada em larga escala para redução da espasticidade, o paciente muitas vezes é privado da totalidade dos benefícios de sua utilização pela não indicação ao tratamento fisioterapêutico.

Considerações Finais

A toxina botulínica tipo A vem sendo na ultima década a grande chave para a reabilitação de pacientes neurológicos. Por mais que comprovada seja a eficácia do uso da TBA e com efeitos colaterais mínimos verifica-se uma necessidade de mais estudos longitudinais quanto a sua utilização e quanto o seu efeito a longo prazo. Não nos resta dúvida que o tratamento da espasticidade com toxina associada a fisioterapia é mesmo seguro e eficaz promovendo um relaxamento da musculatura antagonista. A fisioterapia deve ser imediata à aplicação neurólise química. O ideal é que se estabeleça um plano de tratamento e o mais importante de tudo é a interação entre o médico e fisioterapeuta para um melhor resultado.

Referências Bibliográficas

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2. ROUSSOUNIS, S. H. et al. Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. British Medical journal, v.83, p. 481-487, 2000.

3. DELWAIDE, P. J., SCHWAB, R. S., YOUNG, R. R. Polysynaptic Spinal Reflexes in Parkinson’s disease. Neurology, v. 24, p. 820-827, 1974.

4. LANCE, J. W. The control of muscle tone, relaxes and movement – Robert Wartenberg Lecture. Neurology, v. 30, p. 1303-1313, 1980.

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9. ALLERGAN. Botullinum Toxin Type. Disponível em: . Acesso em: 3 jan. 2008.

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