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A importância do fortalecimento da musculatura do Assoalho Pélvico na prevenção da Incontinência Urinária no Pós Parto

A importância do fortalecimento da musculatura do Assoalho Pélvico na prevenção da Incontinência Urinária no Pós Parto

Introdução

Palma,Paulo,et al.Sugere Incontinência Urinária como um problema de saúde pública,por relacionar danos em aspectos físicos,psicológicos ,sexuais,sociais e ocupacionais.Sendo definida “como perda involuntária de urina”.De acordo com a International Continence Society (ICS) incontinência urinária é definida “como a queixa de qualquer perda involuntária de urina”.O impacto na vida do indivíduo é considerado de acordo com o estilo de vida,vida familiar,vida amorosa,gerando um maior impacto na rotina da vida diária.1

Dantas,Sibele,et al.Relatam a importância de uma assistência pré-natal de qualidade visando a detecção precoce de problemas de saúde,coma finalidade de evitar complicações durante a gravidez.Acompanhamento esse que deve ser humanizado e baseado em evidências científica.6

Segundo autores, o treinamento do assoalho pélvico em mulheres pós-parto,é eficiente no tratamento de mulheres com urgência ou incontinência urinária mista.Relatando como fator de maior probabilidade o parto vaginal devido ao estiramento de nervos periféricos,tecido conjuntivo e músculos do assoalho pélvico.Este mesmo grupo,no mesmo
estudo, relatou que em uma recente revisão Cochrane,tendo como estimativa que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico no pós-parto tinham 40% menos probabilidade de sofrer de IU do que as puérperas que não haviam realizado o treinamento da musculatura do assoalho pélvico,12 meses após o parto.Apresentou também, dados em
que uma frequência estimada de 31% dos casos ,com 95% de confiança nos resultados,podendo variar de 30-33%,nos 3 primeiros meses,estimativa essa que apresenta pequena mudança até o primeiro ano de pós-parto.2.6

Segundo relato dos autores, a importância da musculatura do Assoalho Pélvico no controle da continência urinária e fecal,no suporte dos órgãos pélvicos e abdominais, além do seu papel na função sexual, gravidez e parto. No entanto, a disfunção da musculatura do assoalho pélvico pode gerar impactos negativos na vida social, profissional ,econômica e sexual da mulher.3Madakoro,Sachiro,et al.Relatam que a incontinência urinária no pós-parto é considerada como frequente,atingindo cerca de 21-45,5% das puérperas.7

O foco do estudo feito pelos autores , foi sobre a importância das atividades de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico em puérperas..Objetivando a prevenção da incontinência urinária futura. “Evidências científicas mostram que o exercício para fortalecimento pélvico deve ser utilizado e ,se realizado precocemente em primíparas,pode prevenir a incontinência urinária ao final da gravidez e no pós parto.”3

Realizando um estudo comparativo para avaliar onde há maior eficácia nos resultados do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico ,em primíparas ou multíparas.

Segundo autores do presente estudo,sintomas como dificuldades na continência,irritabilidade nos sintomas urinários e aumento da frequência urinária(medidas,não em volume),associadas à gestação ou pós parto são consideradas como distúrbios se desenvolvendo no assoalho pélvico.Falando em pós parto,no parto vaginal aponta-se como risco, no momento expulsivo a compressão das estruturas do assoalho pélvico, como músculos, nervos e tecidos, causados por compressão, sendo decorrente da compressão e isquemia no momento da expulsão.4

No parto cesárea ,não há evidências que previnam a compressão e isquemia das estruturas que compõe o assoalho pélvico, havendo portanto temos alguns autores que defendam, enquanto outros autores relatam que a “cesareana ,por si só, não previne tais distúrbios, principalmente quando é precedida de trabalho de parto”.

Assis,Thaís,et al;2013.Esses autores tiveram como resultado em suas pesquisas ,que 34 a 38% da primíparas e multíparas apresentam disfunção do assoalho pélvico em até 3 meses após o trabalho de parto.Cita que o período pós parto tardio é considerado ideal para se iniciar o treinamento da musculatura do assoalho pélvico,definindo como um método simples e eficaz de tratamento.Porém,relatam,”Há poucos estudos sobre os efeitos do treinamento da musculatura dos MAP de puérperas que demonstram a melhora da força muscular e a prevenção de incontinência urinária no pós-parto.Esses estudos não apresentaram uma abordagem individualizada e sistematizada de treinamento”.No entanto,citam que um protocolo individualizado de exercícios com supervisão deve ser considerado um protocolo de grande revelância.5

Dessa forma investigar o impacto do fortalecimento da Musculatura do Assoalho Pélvico na prevenção da incontinência urinária no puerpério.Tayrac,Renault,et al,relatam que a incontinência urinária na mulher é considerado como um problema de saúde pública,atingindo cerca de 10 à 15% da população feminina na França. Gerando transtornos na vida social sexual,e profissional da mulher.8,5,3

Objetivo

Segundo estudo dos autores, o objetivo do estudo seria a eficácia do treinamento da musculatura do assoalho pélvico em primíparas com ou sem Incontinência urinária.Analisando detalhadamente o comprometimento da musculatura do assoalho pélvico,com ou sem prevalência de IU no momento em que incluída ao estudo.Comprovar que o treinamento promove uma aceleração no cicatrização tecidual,mesmo relatando que grandes comprometimentos da musculatura do assoalho pélvico ainda seja desconhecido.2

Segundo os autores do estudos relatado à seguir,seria identificar que um programa de exercícios padronizados,com o objetivo de melhorar a função da musculatura do assoalho pélvico em multíparas,com protocolo individualizado e supervisionado,para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico,tendo como medida de verificação a correlação entre a palpação digital e o perineômetro.5

Métodos

Os critérios de inclusão selecionado pelos autores do estudo citado à seguir, referem mulheres primíparas ,parto normal após 32 semanas, com consulta médica de rotina com 6 semanas após o parto. Capazes de falar e compreender a língua escandinava.2

Foi um estudo randomizado,realizado no Hospital Universitário de Akershus,Noruega de fevereiro de 2010 à maio de 2012.Critérios de exclusão mulheres que tiveram histórico de aborto espontâneo ou natimorto após 16 semanas de gestação doença grave na mãe ou neonato,ou lacrimejamento perineal ,com a justificativa que mulheres com lesões perineais graves seriam acompanhadas por um fisioterapeuta experiente no grupo controle para o
treinamento do assoalho pélvico.2

Todos os participantes foram avaliados através de questionários,ultra som realizados por uma equipe médica que auxiliou no estudo e manômetro após 6 semanas de gestação.O exame físico realizado pelo fisioterapeuta definiu como uma contração correta como contração em direção ao púbis e abertura do assoalho pélvico,sendo validadas através de palpação e observação.Todos os participantes,dos dois grupos,foram treinados para a contração correta do assoalho pélvico.Os principais defeitos do músculo levantador do ânus foi diagnosticado através de US.2

Os participantes foram divididos em dois grupos ,o de treinamento e o grupo controle. Após a randomização foi realizado da seguinte forma: Grupo de treinamento participou de uma intervenção de exercícios num período de 16 semanas, com início de 6-8 semanas após o parto .Sendo supervisionados 1 vez por semana em uma aula com
exercícios supervisionados. Sendo prescrito exercícios em domicílio de 3 séries e 8 à 12 contrações. No grupo controle não houve nenhuma intervenção adicional. Sendo definida como resistência do assoalho pélvico uma contração máxima de 10 segundos.2

A primeira avaliação foi sob o relato das participantes de algum tipo de vazamento de
urina,em qualquer frequência.A adesão dos participantes foi inferior a 80%,por conter
desistentes e participantes com uma nova gravidez em 6 meses após o parto.2

A primeira avaliação foi sob o relato das participantes de algum tipo de vazamento de urina,em qualquer frequência. A adesão dos participantes foi inferior a 80%,por conter desistentes e participantes com uma nova gravidez em 6 meses após o parto.2

Segundo os autores que pesquisaram puérperas multíparas, foi realizado um ensaio clínico na Maternidade Pública Edgar Carneiro de Souza e em duas Unidades Básicas de Saúde da cidade de Jataí, Goiás, no ano de 2011,entre os meses de janeiro e julho. Incluíram participantes entre 18 a 35 anos, com paridade entre 2 à 4 filhos,sem queixas urinárias na gestação e até 40 dias após o parto, feto atermo, atual e anteriores. Parto vaginal imediato. Critérios de exclusão: parto gemelar, cesárea, parto vaginal instrumental(mesmo que anteriores),e peso do bebê(menor que 2.500g ou maior que 4.000g),alguma cirurgia perineal ,e mulheres que já praticassem exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.5

As puérperas iniciaram o retorno 35 à 40 dias após o parto. Sendo então submetias a primeira avaliação, que incluíam todos os dados de inclusão e exclusão citados acima e exame físico. Sendo avaliada a força da musculatura do assoalho pélvico por meio de dois métodos, a palpação vaginal digital e perineômetro. As puérperas do Grupo Intervenção iniciavam o programa de exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, já as puérperas do Grupo Controle recebiam as orientações quanto aos exercícios e eram agendadas para o retorno em oito semanas onde seriam reavaliadas.5

A medida da força muscular na palpação vaginal digital, considerou-se a contração que atingiu o maior valor ou contração máxima. Já no perineômetro, calculou-se a média das três contrações. Na palpação digital foi realizada com a introdução dos dedos indicador e médio a aproximadamente seis centímetros do intróito vaginal, sendo solicitada a contração da musculatura do assoalho pélvico. Sendo classificada a força da musculatura do assoalho pélvico de acordo com a escala de Oxford.5

Os exercícios para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico eram orientados da seguinte forma:

Frequência (este somente no Grupo Intervenção):2 x por semana;
Exercícios realizados por 8 semanas consecutivas
Duração da sessão(somente do Grupo Intervenção):40 minutos
Início com aquecimento que consistia em, alongamento dos membros inferiores e coluna lombar, mobilização pélvica(exercícios ativos de anteroversão, retroversão pélvicas e inclinação pélvica).

O recurso de palpação digital vaginal foi realizado em toda sessão com o objetivo de verificar e melhorar, a cada sessão, a habilidade da participante em contrair e relaxar a musculatura do assoalho pélvico.

Contrair e manter voluntariamente os músculos do assoalho pélvico, seguidas de contrações pélvicas. Contrações essas, realizadas durante a expiração.

Nas contrações máximas e mantidas,houve associação à contração do músculo transverso do abdômen,esse movimento foi observado através de um leve movimento de tração da cicatriz umbilical na direção da coluna vertebral e de tração da cintura para dentro.

Exercícios realizados em 3 séries de 8 a 10 contrações máximas mantidas, iniciando com 10 segundos e intervalo de repouso de 10 segundos. Posteriormente, com 3 séries de 12 a 16 contrações máximas mantidas por 20 segundos e intervalos de repouso de 20 segundos.

Em cada contração máxima mantida era seguida de 3 séries de 3 a 5 repetições, com duração de 2 a 6 segundos de repouso entre as séries.5

Ferederice,Claudia,et al. Relataram em seus estudos que um critério importante de exclusão seria força zero(de acordo com a Escala Orford), pois não seria possível avaliar com recursos eletromiográficos que no presente estudo era utilizado como recurso de avaliação. Este mesmo estudo, considerou o toque digital vaginal como subjetivo.4

Resultados

Do total de 175 mulheres que foram incluídas pelos autores do estudo, com média de idade de 28,4 anos, sendo 92,7% casadas e 50,8% tinham ensino superior. Das 175 mulheres ,4% não foram capazes de contrair a musculatura do assoalho pélvico corretamente no início do estudo.2

Observou-se 15 mulheres(8,6%)foram perdidas no teste pós-intervenção, sendo 12(13,8%) no grupo de treinamento muscular e 3 (3,4%) no grupo controle. Não houve relato de efeitos adversos causados pelo treinamento da musculatura do assoalho pélvico. No questionário pós teste 16,5% das participantes relataram ter treinado 3 ou 4
vezes por semana.2

Tendo como resultado conclusivo os seguintes números.

Início do estudo:44,6% possuiam IU,destes 29,7% com vazamento de 1 vez por semana ou menos,e 14,8% com vazamento 2 a 3 vezes por semana ou mais.

Pós-intervenção:36,6% possuíam IU,26,3% 1 vez por semana ou menos frequente,e 10,3% 2 a 3 vezes por semana ou mais frequente.

Durante o período de estudo: Um total de 12 mulheres sendo,7 no grupo de treinamento(neste 1 com e 6 sem defeito no músculo elevador do ânus), e 5 no grupo controle(neste 3 com e 2 sem defeito no músculo elevador do ânus).2

Em seis meses de estudo os autores concluíram que nenhum efeito significante foi encontrado. Foi considerado como pontos fortes do estudo os avaliadores, uso de questionário confiável, o diagnóstico nos principais defeitos do músculo elevador no ânus, ferramenta de auto precisão que avaliava o repouso muscular. Os tratamentos baseados em treinamento de força comprovados em estudos anteriores, também foram considerados pontos fortes do estudo. Nos grupos controle e treinamento a diferença foram consideradas mínimas ou inexistentes.2 Em um outro estudo foi apresentado pelos autores que o parto vaginal em primíparas apresentava-se como maior fator associado à
incontinência urinária.4

O grupo de autores considerou que diante estudos anteriores sobre treinamento do assoalho pélvico, que incluíam mulheres com ou sem IU(ensaios mistos) que parecem mais bem sucedidos no sentido de prevenir ou tratar.Citaram como exemplo,mulheres com defeito muscular importante, músculo pélvico com função deficiente, ou IU severa”.2

No estudo realizado em mulheres multíparas, houve relato dos autores que na primeira avaliação não houve diferença significativa ,nem na palpação digital e nem na medida pelo perineômetro. Em uma segunda avaliação os autores relataram que na Grupo Intervenção não houve sintomas de Incontinência Urinária, já no Grupo Controle houveram 3 participantes que apresentaram sintomas de urgência miccional.5

Os autores concluíram que ao submeter as pacientes à um programa de treinamento da musculatura do assoalho pélvico nas primeiras seis à oito semanas, apresentaram alterações musculares devido à adaptação neural que ocorre neste período.Portanto,ressaltam que não basta a paciente ser submetida aos exercícios,faz-se necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta habilitado para a obtenção de melhores resultados.5

Ainda relatando o estudo citado acima, os autores associaram a contração da musculatura do assoalho pélvico à contração do músculo transverso do abdômen que acreditam intensificar a ação dos músculos do assoalho pélvico.Sendo confirmado através de exames eletromiográficos que o relaxamento da musculatura do transverso do abdômen diminui a atividade eletromiográfica da musculatura do assoalho pélvico. Neste momoento vale ressaltar que realizou-se a respiração diafragmática associada à expiração durante as contrações da musculatura do assoalho pélvico com o objetivo de aumentar a atividade eletromiográfica da musculatura do AP.5

Os autores também ressaltaram que independente de qualquer sintoma urinário faz-se importante que toda gestante seja submetida a um programa de exercícios de reabilitação da musculatura do assoalho pélvico no pós-parto.5

O sobrepeso aliado à sintomas irritativos, foi relatada por Ferederice,Claudia et al. Acredita-se, segundo os autores, que o aumento de massa corporal aumenta a pressão intra-abdominal,e uma consequente sobrecarga nas estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos, causando compressão dos nervos e modificação do colo vesical. Fator esse que confirma a importância do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.4

Em outro estudo, vale relatar que a atividade da musculatura do transverso do abdômen apresentam uma redução significativa de espessura e força nos casos de incontinência urinária no puerpério.Demonstrando a importância de usar ,também como recurso de tratamento o fortalecimento dessa musculatura.7

Conclusão

Concluo com os artigos pesquisados nesta revisão bibliográfica. que comparando ambas as situações de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico no pós parto, em primíparas e multíparas. Que o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico geram benefícios as parturientes. Porém ,segundo as conclusões dos autores dos artigos pesquisados concluo que há uma diferença significativa em mulheres com 2 ou mais gestações, multíparas. Havendo um número considerado mínimo de puérperas que apresentaram incontinência urinária. Número esse, segundo os autores, foi dado devido ao fato de um aumento de força da musculatura do assoalho pélvico, contribuindo para um fechamento eficaz do esfíncter uretral devido a contração forte e rápida da musculatura do
assoalho pélvico. Sendo assim, faz-se eficaz a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico no pós-parto.

Referências

1-Palma PCR,Berghmans B,Seleme M R,Riccetto C L Z,Pereira S B.Urofisioterapia Aplicações Clínicas da Técnica Fisioterapêuticas nas Disfunções Miccionais e do Assoalho Pélvico.2°Edição Revisada e Ampliada. São Paulo, SP:2014.

2-Hilde G,Jensen J S,Siafarikas F,Engh M E,Bo K.Postpartum Pelvic Floor Muscle Training and Urinary Incontinence.A Randomized Controlled Trial.December 2013;vol.122,no.6.

3-Mendes E P B,Oliveira S M J V,Caroci A S,Francisco A A,Oliveira S G,Silva R L.Pelvic flor muscle strength in primiparous women according to the delivery type:cross-sectional study. Ribeirão Preto 2016.Rev.Latino-Am.Enfermagem vol 24.

4-Ferederice C P,Amaral E,Ferreira N O.Sintomas Urinários e função muscular do assoalho pélvico após o parto.Apr. 2011.Rev. Bras. Ginecol.Obstet.vol.33 no.4.

5-Assis T R,Sá A C A M,Amaral W N,Batista E M,Formiga C K M R,Conde D M.Efeito de um programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de multíparas.Jan.2013.Rev.Bras.Ginecol.Obstet.vol.35 .no.1.

6-Dantas S L C,Oliveira G Y M,Costa K F L,barros A A,Chaves E M C,Carvalho R E F L.Estudos experimentais no período gestacional:panorama da produção científica.São Paulo 2018.Rev.esc.enferm.USP.

7-Madokoro S,Miaki H.Relathionship between transversus abdominais muscle thickness and urinary incontinence in females at 2 months postpartum.Oct,2018.The Journal of Phisical Therapy Science.

8-Tayrac R,Bechard F,Castell C,Alonso S,Vintejoux E,Goffinet F,Letouzey V,Schmitz T.Risk of new-onset urinary incontinence 3 and 12 months after vaginal ir cesarean  delivery of twins:Part I.Semtember 2018.The International Urogynecological Association.

Artigo públicado em: 13/05/2021



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