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A Importância da Ventilação Protetiva no Contexto Atual Pós Covid

A Importância da Ventilação Protetiva no Contexto Atual Pós Covid

Introdução

Em muitos casos em que os pacientes estão tão críticos em ritmo de parada cardiorrespiratória, ou em franco desconforto respiratório por um exemplo, a melhor opção terapêutica é se instituir uma forma de ventilação artificial. Existem duas formas de se ventilar mecanicamente o paciente, sendo, não invasiva e invasiva. A primeira se dá por meio de uma interface que bem acoplada ao rosto ou traqueostomia do doente garante a atenuação do desequilíbrio respiratório enquanto a segunda opção só é possível através de uma prótese traqueal. (BONASSA J., 2000).

A VM tem por objetivo a manutenção da troca gasosa, corrigir desequilíbrios ácidos-básicos; reduzir o desconforto respiratório, aliviar o trabalho da musculatura respiratória revertendo ou evitando sua fadiga muscular. (DE CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, 2007) .

Parâmetros mal ajustados de ambas as formas podem levar a que já consagrada na literatura conceituada VILI (ventilator-induced lung injury), em tradução lesão pulmonar induzida pela VM) . Sua fisiopatologia é marcada por um grave dano alveolar (SLUTSKY, at.al. – 2013/2014).

A ventilação mecânica passou a ser vista com maior visibilidade a partir de meados de 2019 com a chegada do COVID 19. O novo coronavírus pode ser considerado um patógeno sistêmico pois ele é capaz de assolar todo o organismo mais especificamente no sistema respiratório ele causa lesão grave do parênquima pulmonar de 1 a 2 décimos dos casos, com hipóxia intensa e muitas vezes refratária às intervenções habituais. (BERLIN, GULICK, MARTINEZ, 2020)

Por isso é tão importante que seja delimitado com expertise o parâmetro estabelecido na VM assim como sua progressão para o desmame ventilatório. Este pensamento clínico, visando uma ventilação dita como protetora, que almeja ventilar de forma menos agressiva possível o paciente, tem por objetivo a proteção das vias aéreas, além de evitar futuras complicações pulmonares. Outro fator a favor da ventilação protetora baseia-se no objetivo de manter o organismo preparado para receber de volta as funções de ventilação espontâneas, mantendo o trabalho muscular
de forma mais apropriada possível e otimizar os suportes nutricionais e a condição hemodinâmica. (DAVOLI, et al., 2021)

Neste contexto o fisioterapeuta demonstra ser o maior detentor do saber no manejo da VM, sendo um membro de suma importância na equipe multidisciplinar para agir na linha de frente da COVID 19, desde o processo de triagem e elucidação do diagnóstico até a intubações, ajustes da ventilação mecânica, desmame, monitoração respiratórias, dentre outros.

Dessa forma pode-se atuar com a VM de forma protetiva, mais segura e com menor chance de lesão pulmonar. (GUIMARÃES, 2020). Esse trabalho visa exatamente gerar uma discussão sobre a ventilação mecânica protetiva e fundamentar seu uso como principal linha de manejo ventilatórios em pacientes graves. Acredita-se que várias são as possíveis consequências, dentre elas menor tempo em UTI e ainda reduzir os custos para o hospital, se considerado o menor tempo que o paciente gastaria para o desmame e a alta.

Materiais e Métodos

Realizou-se uma revisão de literatura, do t ipo narrativa, partindo de pesquisas nacionais e internacionais, até setembro de 2021. Para tais pesquisas foram utilizadas como descritores para a busca do conteúdo desejado: ventilação mecânica, métodos protetivos, COVID 19. O presente estudo teve como objetivo difundir e incentivar a modalidade protetora como principal escolha no manejo da ventilação mecânica.

Dentre os princípios metodológicos do trabalhado, foram excluídos estudos que não tratavam VM em ambiente da UTI (Unidade de Terapia Intensiva) selecionando assim os artigos aqui citados para melhor exploração do tema em questão.

Em um universo de 54 artigos, inicialmente selecionados foram excluídos 42 e analisados ao final 12 deles.

O método usado como critério de exclusão, além das palavras chaves no momento da pesquisa, foi a análise dos resumos dos trabalhos, proporcionando um olhar aprofundado sobre o que seria tratado em cada um. Deixando assim somente os que melhor focavam no tema em questão, que é a ventilação mecânica protetiva em UTI.

Discussões

Após a pandemia da COVID 19 que se instaurou em 2019 muitos estudos foram iniciados, tornando possível a percepção da necessidade e benefício do uso da prática da Ventilação Mecânica (VM) protetora, já que muitos dos casos que eram admitidos nos hospitais acabavam evoluindo para a necessidade de respiração artificial.

Se tornando ainda mais importante o parâmetro estabelecido na VM, que tanto almeja ser menos agressivo evitando as possíveis complicações, mas também já prepara para receber de volta suas funções de ventilação espontânea.

Com o objetivo de manter e simular a função respiratória do paciente, a VM tem modos de ser implementados, um deles e o que é tratado nesse estudo, ou seja, o modo de ventilação protetora; o mesmo baseado nos seguintes parâmetros: volume corrente definido de 6-8 mL/kg, PEEP menor que 5 cmH2O, uma pressão de platô menor que 30 cmH2O e uma Drive Pressure menor que 13-15 cmH2O. Sabendo que o volume corrente ainda apresenta discussão entre especial istas da área. (GHIGI, et. al, 2020)

A melhor forma de selecionar o método a ser usado em cada situação, suas vantagens e desvantagens, é conhecer o paciente e seu quadro clínico.

É de conhecimento da comunidade científica que o manejo da ventilação mecânica não é de competência exclusiva do fisioterapeuta, porém este é o profissional de maior expertise dentre os profissionais que atuam no âmbito hospitalar. Enquanto o paciente está sendo assistido por um fisioterapeuta com especialidade e experiência, o paciente terá a maior chance de sair sem maiores lesões pulmonares, além de, provavelmente, ter um tempo reduzido em UTI. (CAVALCANTE, et al., 2021)

No entanto, o mais importante de tudo, é ser capaz de identificar os pacientes de risco, caso a caso. Sendo assim capaz de mensurar e fazer todos os ajustes necessários para se adequar a cada modo de ventilação. (GHIGGI, at. al., 2020)

Proporcionando assim o melhor tratamento para cada indivíduo, que tem condições únicas.

O foco deste trabalho foi no estudo de casos nos quais os pacientes precisariam de uma intervenção de ventilação mecânica invasiva e que a mesma devia ser usada em sua forma protetiva, seguindo por tanto a linha de pensamento de autores na atualidade, que acreditam que é a melhor forma para o paciente se recuperar e ainda prevenir futuras complicações.

Para PEGADO, Aléxia B. B, et al (2021), Schmidt, M.F.S, et al (2018) e Tejerina, E., et al (2017), os parâmetros ventilatórios ajustados de forma a proporcionar um manejo protetor já é consagrada em outras situações graves como por exemplo, a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) , onde os estudos apontam a grande melhora nos resultados e diminuição na mortalidade, no entanto quando se trata de pacientes sem essa condição preexistente o resultado não delimitam grandes diferenças, por esses pacientes suportarem melhor a VM não protetora.

Tendo em vista ela ser mais eficaz, não apresentando efeitos adversos e diminuindo a mortalidade, ela é o meio mais adequado a se utilizar depois de constatado que o paciente necessita desse tipo de intervenção.

Como mostra o diagrama a seguir:

Uma equipe multidisciplinar nesses casos é de fundamental importância e um fisioterapeuta especializado na área respiratória torna ainda mais possível e provável a delimitação correta ao tratamento que melhor atende aquele paciente, acompanhando-o desde sua entrada até, se necessário for a ventilação artificial, seu desmame. (DAVOLI et al., 2021)

Ainda que em alguns casos pudesse ser usado a VM não protetiva, sem maiores problemas, o melhor é sempre prevenir e fazer todos os cálculos necessários para melhor atender a todos e não causar danos que poderiam ser evitados, com a técnica e parametrização correta. (NETTO, at. al., 2021) Um dos maiores benefícios também apontados nos estudos citados é que o hospital também teria vantagens já que o paciente se recupera mais rapidamente e não tende a voltar por complicações futuras. (CAVALCANTE, et al., 2021)

Dito isso, mediante estudos analisados, essa parece ser a técnica mais indicada para o tratamento de pacientes nessas condições a precisar de ventilação artificial.

Considerações Finais

Baseado nos estudos feitos, a VM protetiva nos parece ser a melhor forma de atendimento aos pacientes em UTI. O mesmo foi feito para que um maior número de pessoas possa ser atingido com esse trabalho e continuem a produzir mais estudos, de forma geral e em casos mais específicos, para assim atingir uma maior complexidade do tema e gerar uma melhor definição do mesmo.

Dessa forma quando for considerado como a alternativa que salvará mais vidas, ainda possibilitará um cuidado diferenciado a cada caso e a cada paciente a ser tratado pelas equipes de atendimento hoje em dia.

Referências

Bonassa J. Princípios Básicos dos Ventiladores Artificiais. In: Carvalho CRR. Ventilação Mecânica. São Paulo: Editora Atheneu; 2000.

Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury [published correction appears in N Engl J Med. 2014 Apr 24;370(17):1668-9]. N Engl J Med. 2013;369(22):2126-2136. https://doi.org/10.1056/ NEJMra1208707

Cavalcante, Romenia Nogueira; Souza, Karla Camila Lima de; Nonato, Dayanne Terra Tenório; Craveiro, Raquel Magalhães Castelo Branco – Evidências na atuação do profissional fisioterapeuta no manejo clínico e funcional na assistência de pacientes em ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda secundaria à COVID – Brazilian Journal of Health Review 2021 – ISSN: 2525-8761 – DOI:10.34119/bjhrv4n2-372

Carvalho, Carlos Roberto Ribeiro; Junior, Carlos Toufen; Franca, Suelene Aires – Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias – J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70 – III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

Berlin DA, Gulick RM, Martinez FJ. Severe Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 15]. N Engl J Med. 2020;10.1056/ NEJMcp2009575. https://doi.org/10.1056/NEJMcp2009575

Ghiggi, Karine Cristina; Almeida, Guilherme Brandão; Audino, Lázaro Fagundes – Ventilação mecânica – Vittalle – Revista de Ciências da Saúde v. 32, n. 1 (2020) 173-184

GUIMARÃES, F. Atuação do fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva no contexto da pandemia de COVID-19. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 33, n. 1, p. 1-3, mai./2020. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502020000100100 >. Acesso em: 21 ago. 2021.

Lays Barros Braga Davoli, Phelipe Muniz Furtado, Paulo Eduardo Gomes Ferreira – Estratégias de ventilação mecânica e ajustes dos parâmetros ventilatórios utilizados em pacientes com COVID-19 hospitalizados: revisão de literatura – Revista Interdisciplinar de Saúde e Educação Ribeirão Preto, v. 2, n. 1, 2021. ISSN 2675-4827.

Netto, Cristiane Bastos; Reboredo, Maycon Moura; Vieira, Rodrigo Souza; Fonseca, Lídia Maria Carneiro; Carvalho, Erich Vidal; Holanda, Marcelo Alcantara; Pinheiro, Bruno Valle – Ventilação mecânica protetora em pacientes com fator de risco para SDRA: estudo de coorte prospectiva – J. Bras. Pneumol. 2021; 47(1): e20200360 – Disponível em: https://dx.doi.org/10.36416/1806-3756/e20200360

PERES, Camila Gouveia; PEGADO, Aléxia Brito Braga; ALENCAR, Isabelle Suassuna; SOARES, Stephanny Martins; BORBOREMA, Gutenberg Diniz – Ventilação Mecânica Protetora no paciente com COVID-19 – Archives of Health, Curitiba, v. 2, n. 4, p. 885-888 special edition, jul. 2021 ISSN 2675-4711

Schmidt MFS, Amaral ACKB, Fan E, Rubenfeld GD. Driving – Pressure and Hospital Mortality in Patients Without ARDS: A Cohort Study. Chest.
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Tejerina E, Pelosi P, Muriel A, Peñuelas O, Sutherasan Y, Frutos-Vivar F, et al. – Association between ventilatory settings and development of acute respiratory distress syndrome in mechanically ventilated patients due to brain injury. J Crit Care. 2017;38:341-345. https://doi. org/10.1016/j.jcrc.2016.11.010

Artigo Publicado em: 21/07/2022



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