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A Importância da Fisioterapia no Tratamento Paliativo em Paciente Pediátrico com Câncer

A Importância da Fisioterapia no Tratamento Paliativo em Paciente Pediátrico com Câncer

A ciência nas ultimas décadas evoluiu muito no quesito de possibilidades terapêuticas de cura. No entanto ainda há pacientes em que a ciência ainda não possui recursos para deter o avanço mortal da doença, ocasionando indagações para equipe de saúde, familiares e para o próprio enfermo¹.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 1990, definiu cuidados paliativos como um cuidado ativo e integral de indivíduos cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Tais cuidados têm como prioridade controlar a dor e os sintomas físicos, psicológicos, social e espiritual e buscam melhorar a qualidade de vida dos pacientes terminais e de seus respectivos familiares².

A fisioterapia em cuidados paliativos tem como objetivo proporcionar melhor qualidade de vida em pacientes com doença avançada através de condutas que reabilitem funcionalmente o paciente³.

A divisão da faixa etária pediátrica é dada em 3 três períodos: pós-natal/neonatal (do nascimento aos 28 dias de vida), infância (de 29 dias de vida até os 10 anos de idade) e adolescência (dos 10 anos até 18 ou 20 anos de idade)4.

A equipe responsável pelas condutas dos cuidados paliativos é multidisciplinar, pois nenhuma profissão sozinha consegue conduzir todas as etapas envolvidas no tratamento de pacientes terminais, destacando o trabalho coletivo5.

As necessidades dos pacientes terminais e o tema morte são abordadas de forma superficial nos cursos de fisioterapia bem como a importância dos cuidados paliativos, gerando profissionais fundamentados em técnicas, que priorizam uma fisioterapia curativa e que dão pouco credito ao relato do paciente². Deste modo é inestimável a realização de trabalhos e pesquisas científicas sobre esse assunto com intuito de proporcionar uma amplificação dos conhecimentos dos profissionais que atuam nesta área para aperfeiçoar os cuidados a esses pacientes. Também é importante resaltar que diante de toda tecnologia disponível no mundo contemporâneo no sentido de curar, ou prolongar a vida, existe uma enorme parcela da população que ainda não tem acesso a este tipo medicina avançada.

OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo revisar como a fisioterapia pode contribuir nos cuidados paliativos de pacientes pediátricos com câncer e investigar os recursos terapêuticos disponíveis para complementar a abordagem paliativa que o paciente necessita.

METODOLOGIA

O trabalho baseia-se em revisão da literatura, captados por busca eletrônica através de banco de dados científicos eletrônicos como: Literatura Latino Americana de Ciências de Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico, leitura de capítulos de livros relacionados aos temas cuidados paliativos, fisioterapia, pediatria e oncologia. Foi dada preferência às publicações mais recentes sobre os temas em questão incluindo artigos de janeiro de 2005 a dezembro de 2014.

REVISÃO DE LITERATURA

A criança com câncer

Mundialmente a prevalência de crianças com câncer representa de 0,5% a 3% quando comparadas à população em geral. No Brasil observou-se que o câncer infantil varia de 1% a 4.6%6.

O câncer compreende um grupo de doenças cuja proliferação descontrolada de células anormais é a característica principal7. Logo o aumento do risco de câncer infantil esta sendo associado a fatores ambientais e genéticos. Como exemplo de fatores genéticos temos a Síndrome de Down que tem grande associação com a leucemia e dentre os fatores ambientais podemos resaltar a radiação ionizante cuja liberação se dá através de explosões de bombas atômicas, uso de irradiação para tratamento médico dentre outros².

A presença de dor acontece principalmente em decorrência das condutas para diagnostico e tratamento do câncer8. A dor aguda é breve, localizada e tem como características pontadas que podem ocasionar sudorese, midríase, fraqueza, aumento do esforço cardíaco etc. Já a dor crônica é persistente, de difícil localização podendo causar anorexia, distúrbios do sono, ansiedade e perda de esperança2.

Devido ao fato dos sinais e sintomas comuns no câncer infantil serem vistos com frequência em patologias comuns na infância tais como: febre, dor, edemas, palidez, equimoses, cefaleias, a chance de receber inicialmente um diagnostico errôneo é preocupante2.
A evolução do tratamento oncológico nos últimos anos permitiu visualizar a criança com câncer para além dos aspectos fisiológicos e biológicos, abrangendo a dimensão psicossocial e proporcionou que o câncer infantil deixasse de ter um caráter agudo com morte inevitável, para crônico com possibilidade de cura7.

Os tratamentos mais comuns utilizados para combater o câncer infantil são: cirurgia, quimioterapia, imunoterapia, irradiação, terapia genética e transplante de medula óssea².

Compreender o impacto do câncer nos indivíduos é fundamental para estabelecer estratégias de cuidados eficazes9.

Cuidados paliativos

O termo “paliativo” é oriundo do latim pallium e tem como significado “manta” ou coberta10. Cuidados paliativos são definidos como uma forma de amparo a pessoas cuja doença não responde mais ao tratamento curativo e tem como característica transmitir uma postura ativa controlando os sinais e sintomas advindos da fase avançada de uma patologia incurável11.

Cuidados paliativos são aplicados por uma equipe multidisciplinar englobando o paciente e seus familiares com intuito de amenizar o sofrimento, proporcionar qualidade de vida, tratar a dor e demais sintomas12.

Esses cuidados são direcionados para pacientes sem possibilidades de cura no qual a doença já está em seu estágio progressivo, irreversível e não responsivo ao tratamento curativo tendo como objetivo proporcionar qualidade de vida nos momentos finais¹.

São cinco os princípios éticos formam a base dos cuidados paliativos: principio da veracidade (dizer sempre a verdade ao paciente e seus familiares), da proporcionalidade terapêutica (utilizar exclusivamente medidas terapêuticas úteis), do duplo efeito (os efeitos positivos devem ser maiores que os efeitos negativos), da prevenção (prever complicações e aconselhar a família), e do não abandono (ser solidário e acompanhar o paciente e seus familiares)2.

Os fisioterapeutas são dotados de diversos recursos que podem intervir no tratamento paliativo de pacientes com câncer. Tais cuidados são responsáveis por elaborar condutas para enfermos sem possibilidades de cura, monitorando e diminuindo os sinais e sintomas físicos, psicológicos e espitituais13.

Atuação fisioterapêutica

A fisioterapia nos cuidados paliativos tem como objetivo aumentar e/ou manter a independência e o conforto dos pacientes terminais. A redução do tempo de hospitalização e a manutenção do tempo do paciente junto a seus familiares e amigos também é uma meta14.

A intervenção feita pelo fisioterapeuta é fundamentada em um modelo de resolução de problemas por meio de identificação e avaliação dos mesmos, sendo a especificidade delas crucial para decidir a escolha das técnicas e sua adequação ao paciente15.

Ajudar os pacientes e seus familiares a encarar o processo de morte e posteriormente o luto também é uma função que cabe ao fisioterapeuta juntamente com a equipe multidisciplinar2.

A atuação do fisioterapeuta também é direcionada para medidas terapêuticas. São elas terapia para alívio da dor, terapia para alívio dos sintomas psicofísicos, terapia das complicações osteomioarticulares, terapia das disfunções pulmonares, terapia das disfunções neurológicas5.

Terapia para alívio da dor

Entre os recursos fisioterapêuticos direcionadas para a dor, a eletroterapia traz resultados rápidos, porém o alívio é variável entre os pacientes. Atualmente não é possível tratar a dor oncológica exclusivamente usando corrente elétrica analgésica, no entanto é possível diminuir significativamente o uso de analgésicos e seus efeitos colaterais5.

Em seu estudo Hamza et al. citado por Marcucci5 o uso da TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) foi comparado com a quantidade de morfina utilizada para analgesia em pacientes pós cirurgia ginecologica (histerectomia ou miomectomia), constatando que o uso da TENS diminuiu em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo (não ligado). Para a percepção da dor a TENS foi eficaz diminuindo o escore da escala análoga visual (VAS).

O Instituto Nacional de Câncer relata que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, mas após um ano de uso apenas 30% continuam respondendo16.

Métodos manuais mostram-se eficaz no complemento do alívio da dor, pois melhoram a circulação tecidual, diminuem a tensão muscular e a ansiedade do paciente17. Alongamentos também são indicados porque diminuem a tensão muscular gerada pela dor16.

O calor direcionado no local do tumor como fonte de analgesia para pacientes oncológicos não é recomendável devido ao aumento da irrigação sanguínea local18.

Terapia para alívio dos sintomas psicofísicos

Pacientes em estado terminal podem entrar em um estado de depressão e estresse intenso, o que pode agravar a doença. Astenia, sudorese, aumento da tensão muscular, cãibras, cefaleias tensionais, taquicardia, lombalgias, fraqueza, medos, ideias negativas, ansiedade, entre outros, são distúrbios físicos e psicológicos comuns provocados pelo estresse e depressão².

Técnicas de relaxamento são artifícios que o fisioterapeuta pode utilizar para melhora de tais distúrbios citados anteriormente, podendo ser ainda mais eficaz quando realizado em conjunto com psicólogo, psiquiatra e o educador físico. Dentre as técnicas de relaxamento temos o watsu (técnica relaxante a qual trata-se de submeter quem recebe à flutuação aquática, conduzindo seus movimentos passivamente no ritmo da respiração), o yoga, o tai-chi-chuan, técnicas de terapia manuais e exercícios físicos5. Elas têm o objetivo de diminuir o controle do sistema nervoso autônomo simpático e/ou estimular o sistema parassimpático, diminuir a tensão muscular, a ansiedade e promover contato interpessoal do paciente².

Terapia das complicações osteomioarticulares

Pacientes acamados por um longo período acabam sendo acometidos pela Síndrome do Imobilismo, devido ao descanso excessivo e inatividade física. Tal síndrome ocasiona hipotrofia, respiração superficial, descondicionamento cardiovascular e alterações na postura17.

A abordagem fisioterapêutica neste caso deverá ser direcionada para mecanismos que possam proporcionar um processo de regeneração e condicionamento. Podem ser aplicados exercícios com pesos leves para grupos musculares específicos respeitando sempre o estado que se encontra o paciente. Atividades de descarga de peso como caminhas e ciclismo também são favoráveis, pois aumenta o estimulo mecânico sobre a articulação aumento o liquido sinovial e a massa óssea. Alongamentos são utilizados com o objetivo de facilitar o alinhamento funcional dos sarcômeros e fibras conjuntivas e melhorar a relação comprimento-tensão. Logo, o retorno a atividade física é fundamental após o período de desuso porque contribui para um processo de regeração pois o reticulo sarcoplasmático volta ao normal, e aumenta a síntese proteica e o realinhamento das fibras musculares2.

Terapia das disfunções pulmonares

Como medida terapêutica paliativa a Ventilação Mecânica não Invasiva (VMNI) é amplamente utilizada, pois oferece suporte ventilatório e proporciona alivio da dispneia. Para sua utilização é preciso que o paciente esteja lúcido, cooperativo, estável hemodicamente, sem trauma facial e se adapte a máscara facial19. A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é indicada para pacientes que não toleram a máscara facial, possuem piora da dispneia, piora da hematose, instabilidade hemodinamica, isquemia do miocardio ou arritimias e deterioração mental2.

O acumulo de secreções em pacientes terminais é uma característica comum pelo fato de ficarem longos períodos acamados e da ação dos fármacos prescritos para alívio dos sintomas inerentes da patologia. A prevenção do acumulo de secreções é feita por meio de orientações ao paciente e seus familiares sobre a mudança de decúbito, estimulo da tosse, hidratação e uso de medicação especifica2. Drenagem postural, percussão torácica, compressão torácica, vibração, tosse (voluntária, assistida ou reflexa/provocada), técnica de expiração forçada, ciclo ativo das técnicas de respiração, aumento do fluxo expiratório, drenagem autógena, Flutter, aspiração, entre outro, são recursos fisioterapêuticos utilizados para higiene brônquica20.

Terapia das disfunções neurológicas

No Brasil os tumores cerebrais representam 4,4% das mortes por câncer21. Os sintomas são bastante amplos incluindo alterações de comportamento, paresias, plegias, distonias, movimentos involuntários, alterações autonômicas e na percepção, entre outras5.

O tratamento fisioterapêutico é voltado para mudanças de decúbito, posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios passivos e/ou ativos, exercícios de incentivo respiratório, Bobath, estimulação elétrica funcional (FES), hidrocinesioterapia, adequação de órteses, entre outros, com o objetivo de corrigir alterações posturais, manutenção da força, prevenir hipotrofias, hipotonias e complicações respiratórias2, 5.

Recursos lúdicos

Atividades lúdicas são fundamentais para a adesão de crianças com câncer ao tratamento proposto, pois criam um ambiente menos traumatizando e mais humanizado,causando bem estar à criança e seus familiares e alterando a tensão causada pela rotina hospitalar22.

Dentre os recursos lúdicos podemos citar brincadeiras, jogos livros, brinquedos, papéis, lápis de cor, entre outros23. Jogos de exercícios e de tocar instrumentos também são muito eficazes por causa da diversão e aprendizagem que eles proporcionam. A música como recurso lúdico promove conforto, qualidade de vida e melhora a comunicação com terapeutas e familiares².

Os recursos lúdicos também facilitam o manejo e estimula a atividade da criança sendo recomendado, sempre que possível, para desviar a atenção do sentimento de dor5. O simples fato de brincar incentiva as crianças a realizarem as atividades desejadas durante a fisioterapia, e devem ser utilizados em todos momentos possíveis da terapia2.

CONCLUSÃO

Cuidados paliativos surgem com um ideal de suprir as necessidades de pacientes sem possibilidades de cura. Sua aplicação a pacientes pediátricos com câncer é extremamente importante para proporciona-los qualidade de vida e menos sofrimento. A fisioterapia demonstra contribuir de forma benéfica nos cuidados paliativos através da prevenção e alívio dos sintomas quando há possibilidade. Sua atuação é voltada para as áreas da dor, psicofísicas, osteomioarticular, pulmonar e neurológica. Dentre os recursos fisioterapêuticos mais usados temos a eletroterapia, terapia manual, hidroterapia, fisioterapia respiratória e cinesioterapia. Inserir recursos lúdicos nas atividades é fundamental para proporcionar a criança um ambiente menos traumatizante e facilitar a relação com o terapeuta, aumentando assim a adesão ao tratamento.

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