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A Importância da Dermopigmentação na Abordagem Fisioterapêutica da Reconstrução do Complexo Areolopapilar Estudo de Caso

A Importância da Dermopigmentação na Abordagem Fisioterapêutica da Reconstrução do Complexo Areolopapilar Estudo de Caso

INTRODUÇÃO
A reconstrução do complexo areolopapilar (CAP) constitui o último passo do processo de criação da neomama (Pessoa et al., 2012).

Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), devido ao crescimento da sobrevida global de mulheres com câncer de mama, a cirurgia plástica oncoreconstrutiva, passou a se tornar um grande avanço para essas pacientes.

Hoje, em virtude da evolução no tratamento, a estética e a qualidade de vida estão andando lado a lado durante todo o tratamento oncológico, mostrando assim a importância da inserção de profissionais capacitados e habilitados não só na recuperação funcional e psicossocial destas pacientes, mas também na abordagem estética durante o processo de reabilitação e reconstrução da nova imagem corporal. Para a maioria das pacientes com câncer de mama inicial, as deformidades e mutilações passadas anteriormente, já não são mais justificadas, do ponto de vista, oncológico e biológico (Urban et al., 2015).

Como portador de sentido expresso por meio da linguagem, o corpo faz referência a um conjunto representativo mental que perpassa a constituição orgânica. No entanto, alterações corporais podem causar danos psicológicos e sociais, alterando a imagem e a autoestima da mulher (Fin et al., 2015).

Stutz (2014) nos mostra em seu trabalho “A Identidade a Flor da Pele: uma análise discursivo /informacional dos aspectos relacionados à identidade e memória em tatuagens”, que:

[…] O corpo é a estrutura total e material do organismo humano. É através do corpo que o ser humano percebe o mundo e através dele que nos relacionamos com a sociedade. O corpo é antes de tudo a imagem concreta através da qual as pessoas são consideradas e reconhecidas. É pelo corpo e através do corpo que as relações sociais se desenvolvem e é ele também instrumento de associação ou de marginalização. (STUTZ, 2014, p. 16)

Assim, podemos inferir que a conclusão deste tratamento se dará apenas no exato momento em que a equipe multidisciplinar de profissionais, concluir a reconstrução do CAP, devolvendo a esta paciente não só a reabilitação biológica do tecido reconstituído, mas também a qualidade de vida social, sexual e a autoestima por meio da completa percepção do corpo saudável.

A reconstrução mamária é utilizada na recuperação de tumorectomias, segmentectomias e quandrantectomias, além da mastectomia, podendo ser associada nos dois últimos casos, a várias alternativas cirúrgicas. Destacam-se pela devida relevância a reconstrução mamária com retalhos miocutâneos do reto abdominal (TRAM) e a reconstrução com retalhos do músculo grande dorsal, podendo ser associada ou não à implementação de próteses ou expansões de silicone, com o objetivo de dar forma e volume ao cone mamário (Di Lamartine et al., 2012).

Após o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama, apareceo maior desafio para maioria dos profissionais médicos e não médicos componentes do quadro clínico de reabilitação pós mastectomia, a reconstrução do complexo areolopapilar.

Para Sociedade Brasileira de Mastologia, em quase 80% dos casos de masctomia, a dermopigmentação paramédica é indicada com o objetivo de reconstrução areolopapilar. Entretanto o desafio ainda é encontrar profissionais capacitados e habilitados à execução da técnica.

A técnica de dermopigmentação paramédica segundo Martins, Mejia e Azevedo (2016), foi desenvolvida através de conceitos básicos de tatuagem, na qual utiliza-se um equipamento chamado dermógrafo, para facilitar a implantação de pigmentos exógenos coloridos sobre a pele, reconstruindo por meio de técnicas de luz e sombra, os complexos mamários.

Por se tratar de uma área de inserção do profissional de fisioterapia e por sua atuação nas questões pós-operatórias de pacientes candidatas à oncoplastia, este estudo tem por objetivo demonstrar a importância da incorporação do profissional fisioterapeuta dermatofuncional no quadro clínico de reabilitação funcional e estética do tecido mamário.

MATÉRIAIS E MÉTODOS

O estudo de caso foi desenvolvido em um Consultório de Fisioterapia Dermatofuncional localizado na cidade de Juiz de Fora – MG, de acordo com a Resolução196/96, do Conselho Nacional de Saúde, com 1 voluntária do sexo feminino, 47 anos, que assinou termo de consentimento livre e esclarecido, contendo todas as informações sobre os procedimentos experimentais.

A voluntária tem história de carcinoma ductal infiltrante com metástase de linfonodos supra claviculares diagnosticado em 2004 durante consulta de rotina ao ginecologista. A paciente realizou mastectomia radical unilateral da mama direita com esvaziamento axilar, realizando posteriormente tratamento de quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Em 2010 após nova consulta, a paciente realizou a rotação do músculo grande dorsal com colocação de prótese mamária, a qual foi substituída em 2017 por expansor devido à encurtamento do enxerto muscular.

A paciente deu entrada no consultório de fisioterapia dermatofuncional no dia vinte e oito de novembro de dois mil e dezoito, para reconstrução do complexo areolopapilar comprometido durante a cirurgia. O procedimento foi realizado utilizando o equipamento dermógrafo Sharp 300 Pró com Controle de Velocidade DIGITAL – SIRIUS (Figura 1), agulhas de três pontas circular para construção da papila e dos efeitos tridimensionais do CAP em movimentos circulares, e agulha de cinco pontas linear para construção do corpo da aréola com movimentos pendulares. Utilizamos para composição das cores do CAP pigmentos de base orgânica e inorgânica nas cores: castanho médio, castanho escuro, rosa seco, pele e branco.

Figura 1.  Equipamento dermógrafo Sharp 300 Pró com controle de velocidade DIGITAL – SIRIUS.

Após a reconstrução do complexo areopapilar, foi realizado a aplicação de um questionário contendo dez questões fechadas de múltipla escolha à três indivíduos diferentes, sendo eles: a paciente, uma profissional da área da saúde (enfermeira especialista em oncologia) e um indivíduo da sociedade. Com este questionário objetivou-se saber a percepção da paciente e dos avaliadores quanto à melhora da qualidade de vida, da autoestima, o impacto deste procedimento na vida da paciente, assim como também,  avaliar a qualidade estética do trabalho realizado.

RESULTADOS
Durante a reconstrução do CAP foi observado melhora da sensibilidade na mama, proveniente do contato da agulha com a pele, a paciente relatou também através da Escala Visual Analógica (EVA), não estar sentindo dor antes da realização do procedimento e dor moderada entre 4 e 5 durante o procedimento. Ao concluirmos o tratamento observamos por meio do depoimento dado pela paciente, que a mesma demonstrou melhora nas limitações psicossociais, melhora de autoconfiança, e do aspecto emocional por perceber novamente o desenho do CAP. Na figura 2 observamos a mama reconstruída com enxerto do músculo grande dorsal e reconstrução da aréola com retalho de tecido da região inguinal antes da reconstrução do complexo areolopapilar através da dermopigmentação. A aréola se apresentava indefinida, sem cor e com estriações aparentes na pele. Já na figura 3 observamos a definição do desenho da aréola, papila e glândulas de montgomery com efeitos de luz e sombra, proporcionando profundidade e ilusionismo as estruturas da neomama após a reconstrução do complexo areolopapilar por meio da dermopigmentação.

Figura 2.
Complexo areolopapilar antes da dermopigmentação.

Figura 3.
Complexo areolopapilar após à dermopigmentação.

Objetivando apresentar os resultados obtidos no questionário de forma mais didática e facilitando uma análise qualitativa, optou-se por dispô-los em forma de tabela separando-os nos seguintes subitens, “Pergunta”, “Paciente”, “Profissional da área da saúde”, “Individuo da Sociedade”. As informações estão apresentadas na tabela 1 seguinte.

 Tabela 1: Avaliação qualitativa às cegas realizada pós reconstrução do CAP

Pergunta¹ Paciente² Profissional da Área da Saúde³ Individuo da Sociedade4
1)       Qual a importância desse trabalho na reconstrução do complexo areolopapilar de mulheres mastectomizadas?

 

Muito Importante Muito Importante Muito Importante
2)       Como você avaliaria a qualidade de vida dessa paciente após a reconstrução do complexo areolopapilar por meio da dermopigmentação?

 

Alta Alta Alta
3)       Qual o impacto desse trabalho na saúde sexual desta paciente?

 

Médio Impacto Grande Impacto Médio Impacto
4)       Qual a importância da dermopigmentação na reconstrução da Autoimagem feminina dessa paciente?

 

Muito Importante Muito Importante Muito Importante
5)       O que você achou da qualidade estética do procedimento acima?

 

Excelente Ótimo Excelente
6)       Você indicaria este procedimento para alguma pessoa após a mastectomia? Sim Sim Sim
7)       Em uma escala de 1 à 5 (sendo 1 para não se parece com um aréola e 5 se parece muito com um aréola), quanto o procedimento a cima se parece com um aréola? 5 4 5
8)       Em uma escala de satisfação o quão satisfeito você ficaria em receber este tratamento caso fosse necessário?

 

Muito Satisfeito Satisfeito Muito Satisfeito
9)       Quão seguro você acha este procedimento?

 

Muito Seguro Muito Seguro Muito

Seguro

10)    Você acha este procedimento uma solução eficaz para reconstrução do complexo areolopapilar? Muito Eficaz Eficaz Muito

Eficaz

       

   ¹ Cada pergunta era composta por três à cinco possíveis respostas

   ² Respostas da paciente submetida a reconstrução do CAP através da dermopigmentação.

   ³ Respostas da profissional da área da saúde (enfermeira especialista em oncologia)

    4 Respostas de um indivíduo da sociedade sem relação com áreas afins ao estudo

DISCUSSÃO

Todos os voluntários que responderam o questionário de  satisfação, demonstraram que a reconstrução do complexo areolopapilar por meio da dermopigmentação é uma ferramenta muito importante na reabilitação da saúde da mulher mastectomizada. Mostraram ainda, que este tipo de trabalho tem um alto impacto na vida das pacientes, visto que a falta da mama pode gerar diversas alterações psíquicas e emocionais na reconstrução da autoimagem feminina. Todos os participantes indicariam esse procedimento para alguma pessoa que estivesse precisando da reconstrução do CAP e consideraram a dermopigmentação do complexo areopapilar um procedimento muito seguro, eficaz e de um resultado estético muito satisfatório.

Moreno, Meurer, Paulleto (2015) sugere em sua pesquisa que uma das fases do processo de reconstrução do CAP seja a confecção cirúrgica da papila, seguida de tatuagem para criação de nova aréola.

Azevedo (2012) corrobora com os demais estudos, dizendo que a reconstrução da aréola pode ser feita de duas maneiras: através de  enxertos de pele cuja pigmentação é mais acentuada que a da mama, como por exemplo: região inguinal, face interna da coxa, ou então, por meio da dermopigmentação (tatuagem), sugerindo a realização de ambos em regime ambulatorial.

Nimboriboonporn e Chuthapsith (2014) ressaltam que os principais desafios da reconstrução do CAP são recriar a pigmentação e a textura tipicamente associadas a uma aréola natural da paciente. Das técnicas mais comumente utilizadas envolvem o uso de enxertos de pele, tatuagens e/ou combinação das duas técnicas. Para os autores, a tatuagem geralmente ocorre em 6-8 semanas após a reconstrução do mamilo, podendo ser feita imediatamente após a reconstrução do CAP, obtendo assim bons resultados.

Pessoa et al. 2012 nos mostra em seu estudo de casos que a técnica dermopigmentação foi aplicada em 10 pacientes submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia. Nove das dez pacientes foram submetidos à reconstrução imediata com retalho miocutâneo transverso do músculo reto abdominal e uma paciente foi submetido à aposição extensora temporária. O trabalho de reconstrução do CAP através da dermopigmentação teve início de 6 à 12 semanas após a reconstrução do mamilo, obtendo como resultado uma aréola de arestas regulares, com cores semelhantes às do CAP contralateral.

Já Komiya e Iwahira (2017) nos mostra em estudo feito com 64 pacientes na cidade Tóquio/Japão, que a dermopigmentação foi utilizada 30 dias antes da reconstrução cirúrgica do CAP com o intuito de delimitar o espaço utilizado para corte e reconstrução da papila em forma de trevo. A dermopigmentação final foi realizada em todas as pacientes com o intuito disfarçar os cortes cirúrgicos, obtendo-se assim um aspecto mais uniforme e natural do novo CAP.

Bezerra e Moura (2017) mostrou ainda em seu estudo realizado com 26 pacientes na cidade de Fortaleza – CE, que em 28,5% das reconstruções houve falhas parciais da pigmentação realizada, não sendo está, proveniente de reação alérgica, infecção e/ou inflamação local, mas sim de reações orgânicas e fisiológicas particulares de cada indivíduo.

Ramos et al. 2016 afirma em seu estudo que a tatuagem, oferece bons resultados quanto à simetria, cor e textura; possuindo pequena morbidade e podendo ser realizada com anestesia local. Além de seu uso para demarcação dos cortes cirúrgicos, Ramos et al. 2016 completa dizendo que a tatuagem pode ser utilizada, para dar o “toque final” associado a alguma outra técnica de reconstrução para atingir uma melhor coloração ou corrigir discrepâncias na forma, tamanho ou localização do CAP. O risco de reações alérgicas e de fotossensibilidade segundo o autor, são raros.

Para Martins, Mejia e Azevedo (2016) a micropigmentação paramédica é um procedimento de grande valia e efetividade na saúde de pacientes mastectomizadas, visto que ajuda a disfarçar e ou corrigir possíveis imperfeições superficiais da pele por meio da pigmentação, devolvendo à paciente sua autoestima e consequentemente reconstruindo psiquicamente o conceito de feminilidade da mulher.

Urban et al. 2015 por meio do consenso da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) sugere que á dermopigmentação seja uma das técnicas mais indicadas de reconstrução do CAP para a maioria das pacientes submetidas à mastectomia.

Souza (2015) observou através de questionário que um grupo de mulheres que realizaram a micropigmentação no CAP, obteve uma melhora na percepção de sua autoimagem, desfazendo crenças irracionais em torno da perda da beleza e da sensualidade depois de terem sido mastectomizadas. Na relação com elas mesmas as mulheres representavam um corpo mutilado após a mastectomia, experimentando a sensação de impotência, dor e limitação, antes da reconstrução do CAP através da dermopigmentação.

A fisioterapia para Brandão, Carmo e Menegat (2014), possui papel importante durante todo o processo de reabilitação de paciente oncológicos, através de exercícios preventivos e técnicas que auxiliam na diminuição do quadro álgico e manutenção do perfeito funcionamento do corpo. Neste caso, o fisioterapeuta dermatofuncional por meio da micropigmentação, poderá usar como forma alternativa a técnica para melhorar os aspectos estético em pacientes mastectomizadas, devolvendo a auto-estima e a qualidade de vida desses pacientes.

Godoy et al. 2016 ressalta de que não há dúvidas que a reconstrução do CAP  é de extrema importância para a reconstrução da imagem da mulher e que a estética desse órgão deve ser preservada, utilizando as técnicas e recursos disponíveis nesta especialidade.

CONCLUSÃO
A abordagem fisioterapêutica na reconstrução do CAP por meio da dermopigmentação se faz necessária, visto que, o fisioterapeuta dermatofuncional pode proporcionar melhoras significativas na saúde da mulher mastectomizada, promovendo melhora da percepção do órgão mutilado, diminuição de sequelas cicatriciais, correção da tonalidade da pele do CAP reconstruído com a tonalidade da pele do CAP preservado, reduzindo as limitações psicossociais e melhorando a qualidade de vida das pacientes. Após a intervenção da reconstrução do CAP com dermopigmentação, foi observado que a paciente tratada passou a enxergar melhor o corpo, aprendeu a lidar com a neomama, melhorou sua autoestima, melhorou a autoconfiança e recebeu de volta parte da feminilidade perdida durante o processo de reconstituição mamária.



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