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A Fisioterapia Aplicada em Casos de Incontinência Urinária no Pós Parto

A Fisioterapia Aplicada em Casos de Incontinência Urinária no Pós Parto

INTRODUÇÃO
Um dos problemas ocorridos ao pós parto mais comum é a incontinência urinária (IU), (principalmente em partos normaisi), que afeta mulheres de várias idades, levandoas a desconfortos e concomitantemente a perda de qualidade de vida, onde é comum mulheres com IU sofrerem de doenças de ordem psicossomáticas como, depressão e ansiedade, além de se excluírem das relações interpessoais.

A IU no Brasil envolve uma questão que relaciona-se à altíssimos custos, existem distintos casos de incontinência relacionado a urina e fezes (IF), no caso da urinária existem a incontinência urinária de esforço (IUE), a mista (IUM) a de emergência (IUU).
Neste contexto, o caso de incontinência urinária de esforço (IUE) se destaca como sendo o caso mais comum, onde geralmente é recomendando o ato cirúrgico. A IUE pode se perceber o acréscimo da pressão intra-abdominal, já na IUU percebe-se a insuficiência na retenção da urina, enquanto a IUM relaciona as duas situações de referência. De acordos com índices no Brasil 42% de IUM, 38% de IUE, e 18% de IUU, muito parecidos com índices chileno onde 46% são de IUM, 40,7% de IUE, e 13,2% de IUU.

Diante de custos altos, além de possíveis complicações em procedimentos cirúrgicos, métodos conservadores têm sido utilizados, sendo a fisioterapia adotada em primeiro momento de maneira quase sempre profícua. Naturalmente que a gestação, a forma de parto adotado, possuem seus riscos próprios quanto questões musculares
relacionadas ao assoalho pélvico, uma vez que é delatado o corpo da parturiente e o seu útero pelo desenvolvimento do feto.
Ocorre, portanto, o enfraquecimento os músculos do assoalho pélvico, o que se conclui em modificações no posicionamento do aparelho pélvico, como também nas Fisioterapia e a Incontinência Urinária no Pós Parto, vísceras e períneo, que são fatores que contribuem para a incontinência urinária. Chamado inapropriadamente de bexiga caída, o prolapso genital resulta da perda de força não apenas da bexiga, mas de outros órgãos como: uretra, útero e intestino, portanto, é o reflexo do desequilíbrio dos órgãos que possuem a função de estruturação do aparelho
pélvico.

De acordo com pesquisas na Noruega mais de 25% de mulheres acima de 20 anos de idade sofrem de algum tipo de IU, no Brasil cerca de 10.7% buscam ajuda ginecológico relatando algum tipo de IU, quanto a IUE podem ser verificadas muitas dificuldades quanto o seu diagnóstico, neste contexto, muitas cirurgias foram realizadas apresentando poucos resultados satisfatórios, aumentando, portanto, a busca por técnicas terapêuticas.
O artigo de referência busca apontar a profícua atuação da fisioterapia como metodologia científica, para os casos de incontinência urinárias em parturientes. A partir do ano de 2005 a Sociedade Internacional de Continência pressupôs vias fisioterapêuticas no tratamentos de IUs devido, principalmente, ao custeio mais profícuo as pacientes, tendo sua ação benéfica relatada por parturientes.

A fisioterapia é recomendada como a primeira ação em casos de IUs, mas sua proficuidade como tratamento fisioterapêutico é pouco disponibilizado na Rede Pública no Brasil, o que chama a atenção, uma vez que sua utilização demandaria economia de gastos e amenização de desconfortos as parturientes, uma vez que as cirurgias
principalmente em IUE não apresentam dados satisfatórios. Neste contexto, a importância da fisioterapia quanto sua proficuidade em casos de IUs pós parto têm sido escopo da presente pesquisa, a fim de contribuição acadêmicas.

MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura de artigos publicados nos últimos 17 anos e utilizou-se como base de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e PubMed-CNBI, utilizando-se como descritores as seguintes palavras-chaves: incontinência urinária, fisioterapia e pós parto, a busca foi realizada de setembro de 2018 a 10 de Janeiro de 2019. Foram arrolados na presente pesquisa, artigos, revisões de literaturas em português que agregavam diversos aspectos/elementos importantes para a temática proposto pela presente autora. O levantamento de dados bibliográficos foram sistematizados a fim de apontamentos para reflexões.
Foi utilizada a estratégia de PICO: População/Paciente (P): pacientes pós parto; Intervenção (I): Comparação (C): não há; Desfecho/Outcome (O): a fisioterapia no puerpério vem tornando-se a forma mais profícua de tratamento de IUs, promovendo melhor qualidade de vida as mulheres no período pós parto.
Delimitou-se como critério de inclusão artigos na íntegra, na língua portuguesa, publicados de 2000 a 2017, com mulheres no período pós parto, e a fisioterapia como tratamento em casos de IUs. Os critérios de exclusão utilizados foram: estudos que não disponibilizaram o texto na íntegra, sem aderência ao objeto de estudo, que abordaram mulheres no período de menopausa e idosas, pela infertilidade.
Os descritores selecionados que se encontram disponíveis no Portal Scientific Electronic Library Online (SCIELO), PubMed – NCBI foram: Incontinência urinária, pós parto, mulheres grávidas. Foram combinados da seguinte forma: Incontinência urinária em mulheres e homens, mulheres jovens e idosas. Após leitura criteriosa de resumos e dos textos na íntegra, os estudos foram organizados e sistematizados no desenvolvimento do presente artigo através do software Microsoft Word 2013, que contou com as seguintes variáveis: título, resumo, abstract, introdução, materiais e métodos, resultados, discussão, agradecimentos e referências bibliográficas. Quantos os artigos coletados, contém período e ano de publicação, autores, desenho do estudo e resultados/desfecho. Após o levantamento realizado para o desenvolvimento do estudo, foram selecionados 33 artigos, conforme a figura 1.

Figura 1: Diagrama de seleção dos artigos incluídos na revisão

Os artigos selecionados para o presente artigo foram todos publicados no Brasil entre os anos de 2000 a 2017, sendo um artigo escrito em 2000, um artigo em 2001, um artigo em 2002, um artigo em 2003, dois artigos em 2005, um artigo em 2006, um artigo em 2007, oito artigos em 2008, três artigos em 2009, três artigos em 2010, cinco artigos em 2011, um artigo em 2012, um artigo em 2013, dois artigos em 2014, um artigo em 2016 e um artigo em 2017. Considerando dentre esses artigos de referência, o fato que quanto a temática proposta, a região Sudeste destaca-se com 30 artigos, sendo 24 em São Paulo (SP), 3 em Minas Gerais (MG) e 2 no Rio de Janeiro (RJ). Já os demais artigos, 3 artigos foram produzidos no Sul do Brasil: Rio Grande do Sul (RS) – 1 artigo em Buenos Aires (Argentina).

RESULTADOS
Alguns tratamentos fisioterapêuticos em mulheres com IUs pós parto:
Eletroestimulação. Tem como escopo o aumento da pressão intra-uretral por meio de estimulação dos nervos aferentes, que possuem a função de conduzirem sinais do sistema nervoso central para os neurônios, músculos e glândulas. Por meio da estimulação pode-se restabelecer diversas conexas neuromusculares, aumentando o fluxo sanguíneo do parelho pélvico melhorando a função da fibra muscular.
Biofeedback. Caracteriza-se por ser um método de auto regulação, onde ocorre resposta imediata de informações por meio de veículos sensórios eletrônicos, diante de processos fisiológicos. O biofeedback consiste na possibilidade da paciente auto desenvolver maior sensibilidade e domínio voluntário dos músculos do assolho pélvico, o método de referência possibilita uma ação profícua e rápida, onde a paciente acaba tendo significativa participação em sua reeducação pélvica.
Cones vaginais. Possuem a função de otimização de estímulos para que a mulher possa realizar a contração necessária da musculatura do assoalho pélvico, uma vez realizando, evitará que o aparelho abdominal se contraía quando a esforços e exercícios.
Esses cones são cápsulas pequenas que variam de 20g a 70g, também possuem forma anatômica, e constituem-se por cinco distintos pesos nas proporções salientadas de referência de forma progressiva.

DISCUSSÃO
A Sociedade Internacional de Continência reconhece qualquer perda de urina de maneira involuntária como incontinência urinária (IU), que poderá ser por esforço (IUE), mista (IM) e de urgência (IUU). Tais disfunções, geralmente acabam por culminar em problemas de cunhos físico, psicológico e social, podendo perdurar por toda vida da paciente. A Sociedade Internacional de Continência descreve a IU sendo um sintoma, por meio de um vestígio, ou ainda por meio da urodinâmica que se constitui por um exame que busca avaliar o funcionamento da bexiga e uretra quanto ao armazenamento e liberação da urina. Esse tipo de exame é de suma importância para analisar, por exemplo, a motivação da incontinência urinária.
A incontinência urinária por esforço (IUE) se constitui como a IU mais comum, onde ocorre a perda da urina através do meato externo da uretra quando ocorre esforço físico, o que envolve o ato de espirrar e tossir, por exemplo. A elevada prevalência de IU em mulheres no período pós parto, ou período climatério das mulheres têm motivado vários estudos na área da saúde, a fim de verificar o ponto embrionário de tais distúrbios relacionados a perda de urina com o escopo de estratégias que possam prevenir, ou amenizar o problema de referência. A IU é uma patologia que retira a qualidade de vida de muitas mulheres, diante disso, buscam cada vez mais a ajuda de profissionais da saúde, a IU tira algumas mulheres do convívio social, abalando a psique humana.
Um dos fatores mais comuns para a IU está nos efeitos pós parto, mais evidenciado no normal; onde ocorre vários danos musculares, em nervos e no assoalho pélvico, que acaba culminando na IU. São exatamente o assoalho pélvico, e os órgãos pélvicos que possuem a missão de controlar a urina, sendo assim, qualquer desestruturação/anomalia na região pélvica acarretará distúrbios, dentre eles, a IU.

Tanto o período de gestação, como o parto (normal ou cesariano) geralmente causam a alteração do assoalho pélvico, pois o corpo da mulher e útero ganham mais peso aumentando a pressão sobre os músculos do assolho pélvico. Esse aumento de massa, além do parto normal e a multiparidade acabam por enfraquecer os músculos pélvicos, acarretando a IU. O assoalho pélvico atua unitariamente, portanto, sua manutenção depende da harmonia em sua estrutura anatômica funcional, geralmente no momento do parto ocorre o alongamento das fibras musculares do ânus gerando lesões significativas. Tudo indica que lesões nos músculos da região pélvica, fáscia e nervos são situações próprias ao parto normal, essas lesões são responsáveis pela IU em mulheres pós parto.
Percebeu-se que no período de gestação, o tipo de parto e aspectos do períneo e a quantidade de partos quase sempre influenciam a musculatura do assolho pélvico, culminando lesões severas e até irreversíveis no aparelho geniturinário. Estudos em 77 mulheres 90 dias pós parto com IU, foi comprovado que 88,3% sofria de frequência miccional, 87% com noctúria e 54,5% e urgência, onde chegou-se à conclusão que mesmo no caso de pequena perda de urina, era frequente, o que culminava em desconfortos significantes na vida das pacientes.

TRATAMENTOS
Os períodos de gravidez e parto acarretam alterações no agrupamento pélvico, o corpo feminino acaba sofrendo várias alterações ne níveis fisiológicos, que acabam afetando o metabolismo e outros sistemas como o urinário, e com isso, podendo ocorrer as IU. Através de um exame urodinâmico a paciente poderá saber se realmente sofre de IU. O exame é considerado caro, a mulher terá a avaliação de sua força muscular no assoalho pélvico, poderá ser compassado através da perineometria e o teste bi digital (através da musculatura dos dedos, como se fosse um anel) que visa verificar a pressão sobre a vagina.
Havendo a constatação de IU existem a possibilidades de tratamento cirúrgico, ou tratamentos conservadores. Em caso não agressivos, mais tênue, as cirurgias poderão ser descartadas, e o tratamento conservador em primeiro momento torna-se a alternativa mais viável. Fatores que poderão ser levado em consideração quanto a prática do tratamento conservador, talvez estejam inseridos por ser muito menos doloso, é mais econômico, lembrando que a IU está relacionado quanto sua existência e tratamento a paridade, índice de massa corpórea, idade, estado hormonal, tipo de parto, além de situação econômica dentre outros aspectos.
Diante disso, o papel do profissional fisioterapeuta em tratamentos conservadores se apresenta como sendo importante, mas poucas são as casas maternas que utilizam essa ciência, demonstrando a carência de um conceito mais interdisciplinar. Não somente após o parto, mas durante toda a gestação torna-se significante a atuação do profissional de referência, pode-se pressupor que esse acompanhamento poderá ajudar a evitar os agravos da IU, ajudando as pacientes numa mais profícua recuperação.
Tratamentos conservadores podem ser aplicados através de algumas técnicas comportamentais e tratamento fisioterápico, onde os exercícios no assoalho pélvicos, a eletroestimulação, a terapia com utilização de cones, além do biofeedback são os mais utilizados.
Estudo realizada em 120 mulheres, relataram que a IUE foi percebida durante a gravidez, e a IUU muito mais acentuada após o parto, também foi estudado que os partos normais acabam desencadeando IU, mas principalmente, a IUE, onde ocorrem danos no aparelho pélvicoxxxii, fato que se tem sido comprovado como o mais causador da incontinência urinária em mulheres pós partoxxxiii. O tratamento, por exemplo, da IUE que é mais comum o biofeedback, eletroestimulação e cones vaginais, sendo que estudos tem comprovado que o método biofeedback tem sido mais profícuo.
A eletroestimulação perineal se caracteriza também como um método satisfatório que vem sendo utilizado a cerca de 50 anos, onde ocorre a coordenação da estrutura muscular perineal por meio de correntes elétricas de tênue intensidade, neste contexto, o fortalecimento são indispensáveis exercícios de fortalecimento com carga: cones vaginais, biofeedback, exercícios de Kegel, por exemplo.
Já os cones vaginais possibilitam o crescimento da carga progressiva do músculo pélvico, também têm ocorrido efeitos positivos e rápidos, esse ganho de força e resistência do músculo acontecem por atividades estimulantes através do aumento dos cones a serem utilizados na vagina sempre com suas partes mais larga para cima, enquanto que a parte estreita estará atuando na parte muscular do aparelho pélvico, e com isso o exercício forçando suavemente o cone para parte de cima.

CONCLUSÃO
A IU é uma patologia comum em mulheres, principalmente, com idade mais avançada. A pesquisa apontou que a IU está muito presente em período pós parto, principalmente, em parto normal, onde ocorre um esforço maior a região pélvica. As principais consequências da IU são: desconforto e a perda da qualidade de vida.
A pesquisa apontou que a IU no Brasil tem representado significantes custos, e que a IU é distante em seus casos: incontinência urinária de esforço (IUE), a mista (IUM) a de emergência (IUU). Quanto aos índices no Brasil 42% sofre de IUM, 38% sofre de IUE, e 18% sofre de IUU.
Os índices revela que a IU é uma patologia que requer atenção, uma vez que a IU concomitante ao desconforto provocado, poderá levar a mulher a problemas de ordem psicossomática, e com isso, a exclusão social. A fim de evitar altos gastos, e prevenir possíveis complicações cirúrgicas, vem sido adotado tratamentos conservadores, como é o caso da fisioterapia.
Disponibilizada na Rede Pública brasileira, a fisioterapia é indicada por médicos a fim do tratamento de IU. A pesquisa apontou que a fisioterapia tem sido profícua quanto seus resultados em mulheres pós parto que sofrem de IU, e que os tratamentos de acordo com a orientação médica poderá ser, por exemplo: a Eletroestimulação, o Biofeedback e Cones vaginais.
A pesquisa apontou que estudos realizados em 120 mulheres, a IUE é comum no período de gravidez, e a IUU comum após o parto. Os estudos apresentaram que os partos normais geralmente culminam na IU, mas, principalmente, na IUE, desenvolvendo-se anomalias na região pélvica.
Quanto a proficuidade no tratamento, o estudo apontou que o método biofeedback tem apresentado resultados mais satisfatórios no tratamento IUE.



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