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A Eficácia da Eletroestimulação na Diminuição da Dor no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica

A Eficácia da Eletroestimulação na Diminuição da Dor no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica

A cardiopatia congênita é definida como alteração do coração e dos grandes vasos que ocorre ao nascimento. Essas mudanças aparecem em consequência do desenvolvimento desordenado na fase embrionária que geralmente ocorre entre a 21 e 40 semanas de vida uterina, nesse período que as principais estruturas cardiovasculares estão se formando ³. 

Essas alterações estão relacionadas com fatores genéticos, infecções virais (rubéola) e radiações ionizantes. Os defeitos congênitos podem ser caracterizados por uma ou mais alterações apresentando várias deformidades e evoluindo de maneira assintomática e com alta taxa de mortalidade1.

A Incidência em crianças é 8 a 10 de 1000 nascidos vivos, com manifestação de 28 mil novos casos por ano em todo o Brasil, sendo necessários, em torno de 23 mil cirurgia por ano2, 1.

Essa patologia é dívida em acianóticas, sendo classificadas  em comunicação interventricular, comunicação interatrial, (a persistência do canal arterial, a estenose pulmonar valvar e a coarctação da aorta). As Cianóticas estão classificadas como tetralogia de fallot, a transposição dos grandes vasos da base, a atresia tricúspide ³.

A cirurgia cardíaca define-se como um reparo ou devolução das capacidades e volumes pulmonares vitais, com objetivo do coração obter uma boa força, nutrição e bombeamento para fornece sangue para todo o sistema. Essas crianças que passaram por esse reparo buscam uma melhor qualidade de vida, realizando suas atividades da vida diária ajudando assim o psicológico e a inclusão dessas crianças na sociedade4, 5.  

O procedimento cirúrgico envolve comprometimento de toda a equipe médica tornando assim uma cirurgia de alta complexidade. O paciente é submetido à ventilação mecânica prolongada, anestesia, circulação extracorpórea e drenospleurais.  Esses fatores contribuem para complicações pulmonares, como pneumonia, derrame pleural e atelectasia4.
 
A cirurgia cardíaca provoca mudanças fisiológicas no organismo, devido o contato de medicamentos e materiais causando assim deteriorização aos tecidos e estresse orgânico. A dor é o sintoma, mas comum no pós-operatório, entre 50% e 75% dos pacientes não recebeo tratamento analgésico adequado4.

Os efeitos do trauma cirúrgico são mais evidentes no pós operatório observandoalgumas alterações: distúrbios na mecânica  respiratório devido á incisão cirúrgica, dor pós operatório causando limitação da respiração, estimulação visceral por efeitos vagais, conseqüentemente a mecânica diafragmática estará comprometida resultando na fadiga muscular³.

Segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor, a dor é definida como “uma resposta fisiológica a diferentes agressões no organismo e tecidos”. A dor pós-operatória consisti de vários fatores como à incisão cirúrgica, tubos pleurais, e outros procedimentos que o paciente é submetido 7,9.
 
A avaliação da dor, será avaliada para um melhor tratamento existindo a escala visual analógica (EVA), escala numérica, escala qualitativa, escala de faces. Os mecanismos individuais de avaliação são multidimensionais levando em conta a intensidade, localização e sofrimento dolorosa  apresentada por cada criança5,7.

Esse sintoma está presente no pré- operatório comprometendo volumes e capacidades pulmonares, a força pulmonar diminuída, impedindo a desobstrução brônquica afetando a efetividade da tosse. Devido à complexidade desse paciente o fisioterapeuta deve traçar estratégias para o tratamento do alivio da dor objetivando a melhora da mecânica respiratória7.

O controle da dor é importante para o atendimento completo do paciente, pois ajuda no controle das complicações pulmonares e sistêmicas no pós- operatório, visando uma diminuição da taxa de morbimortalidade8.
 
A dor causa várias alterações no sistema cardiovasculares, respiratórias, imunológicas, gastrintestinais e urinárias, comprometendo a movimentação global, deambulação precoce, dificuldade no sono levando aocansaço e a fadiga muscular induzindo a criança uma desmotivação para realizar o tratamento9.
 
A Tens é um recurso da fisioterapia usado para diminuir o quadro álgico, devido sua fisiologia é estimular as fibras nervosas a transmitir sinais ao SNC interpretando a dor. Esses estímulos são conduzidos de forma transcutânea com finalidade de estimular as fibras mielinizadas transmissoras de informações proprioceptivas9.

O principal benefício da TENS é devido a “Teoria das Comportas” sendo criada por Melzack e Wall , em 1965, com a estimulação das fibras mielinizadas que transmitem a dor rápida bloqueando o sinal pelas fibras amielínicas que penetram na medula espinhal, tálamo, no córtex cerebral9.
 
A utilização do Tens é vista de maneira benéfica para o paciente, pois não apresenta complicações no sistema, não utilizando fármacos, a colocação dos eletrodos é na superfície da pele, não é um método invasivo, não apresenta dependência, é um tratamento de baixo custo. O fisioterapeuta torna o atendimento, mas eficaz com a criança, mas calma e tranquila aceitando o manuseio11.

O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica da fisioterapia com a utilização do TENS no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, mostrando os efeitos que essa técnica irá proporcionar para a diminuição do quadro álgico dessas crianças.

METODOLOGIA

Estudo bibliográfico acerca do beneficio do eletro estimulação no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Esse tipo de pesquisa se propõe a realizar um levantamento da bibliografia de textos científicos já publicados em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita, procurando conhecer e analisar as contribuições científicas do passado sobre um determinado tema.

Os dados foram coletados a partir do levantamento das publicações científicas sobre o tema o benefícios da eletro estimulação no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Para isto, foram incluídas as publicações acerca do tema, encontradas no período de 2008 a 2011.

Foi realizado um levantamento no banco de dados do ScientificElectronic Library Online (SCIELO). Para operacionalizar a pesquisa foram utilizados os operadores lógicos de pesquisa ou operadores booleanos “AND”, que seleciona somente os descritores escolhidos, e o “{ti}” que seleciona estudos afins, para a busca foi utilizado os seguintes termos:cirurgia cardíaca pediátrica, dor,Tens e com os descritores no título, as palavras-chave utilizadas para a realização da busca foram: cirurgia cardíaca pediátrica, Dor, Tens, Tens na cirurgia cardíaca, obteve-se  um universo de 30 produções bibliográficas. A escolha destas palavras-chave ocorreu por estas se relacionarem direta ou indiretamente com a temática e assim, possibilitarem o encontro de um maior número possível de produção científica sobre o tema.

A operacionalização das buscas deu-se da seguinte forma: diariamente os pesquisadores realizavam uma vasta procura do material bibliográfico no banco de dados acima citado. O material foi sendo analisado à medida que as buscas eram realizadas. O período de busca concentrou-se nos meses de Fevereiro a Março do ano de 2013. A delimitação deste período permitiu que os pesquisadores se mantivessem atualizados acerca das novas produções, podendo ainda ter uma melhor representatividade do material referente ao tema da pesquisa.

A escolha dos textos ocorreu mediante a leitura dos mesmos, a fim de confirmar a temática proposta. Na ocorrência de duvidas sobre a abordagem do tema relacionado, era realizada uma releitura e, após a análise minuciosa do texto, decidia-se em conjunto acerca de sua inclusão ou não no estudo, tomando como base critérios previamente definidos.

Os critérios foram segui mentados em dois critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão foram os seguintes: artigos redigidos no idioma oficial brasileiro (português do Brasil) e em inglês, artigos disponíveis na integra e artigos na qual podem ser localizados os autores. Já os critérios de exclusão foram os seguintes: artigos que não permitiam a identificação do autor, artigos que não eram redigidos na língua oficial brasileira e inglês (espanhol e outras línguas), artigos incompletos, artigos que não abordavam diretamente o tema da revisão e artigos publicados.

Os artigos que atenderam aos critérios acima foram ranqueados e classificados da seguinte maneira: titulo, ano de publicação, objetivo do estudo, tipo do estudo, qualificação dos autores, local da pesquisa e método de coleta de dados utilizada.

Quanto à análise dos objetivos dos estudos estes foram classificados como: relacionados a cirurgia cardíaca, o beneficio da tens para diminuir a dor, pós- operatório, fisiopatologia da dor, teoria das comportas.

Em relação ao tipo de estudo foram classificados quantitativos e qualitativos. A definição quanto ao tipo de estudo obedeceu às recomendações na qual descreve como pesquisa quantitativa aquela que envolve a coleta sistemática de informação numérica, normalmente mediante condições de muito controle, além da análise dessa informação, utilizando procedimentos estatísticos. Já a pesquisa qualitativa envolve a coleta e análise sistemática de material narrativo mais subjetivo, utilizando procedimentos nos quais a tendência é um mínimo de controle imposto pelo pesquisador.

Os dados originados e coletados com a pesquisa bibliográfica foram organizados na forma de tabelas e gráficos que facilitam a compreensão dos mesmos. A análise dos resultados foi realizada mediante literatura pertinente.

Esta pesquisa não utilizou nenhuma forma direta ou indireta de participação de seres humanos, pois foram utilizados dados de domínio público. Portanto, não necessitando obedecer às especificações da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, que estabelece as condições para pesquisas com seres humanos, mas também as mesmas não foram negligenciadas16. 

DISCUSSÃO

A cirurgia cardíaca pediátrica visa um diagnóstico detalhado e minucioso para realizar esse procedimento objetivando a correção dessa alteração do coração. No pós-operatório essas crianças são acompanhadas em unidades de terapia intensiva com auxiliodo suporte de ventilação mecânica invasiva  imediato 1.

Pesquisa realizada por Richmond e Kemper observa a importância do diagnostico precoce da CC evitando complicações como choque, alterações na gasometria, parada cardíaca e comprometimento neurológico 1,2.

Estudos de Valdester Cavalcante Júnior retrata a seriedade do diagnostico precoce como fator indispensável para essas crianças diminuindo o número de internações hospitalares tanto em UTI e enfermarias.   Richmond e Kemper observaram o estudo detalhado para um diagnóstico precoce dessas CC reduzindo a mortalidade pediátrica e neonatal e complicações no pós operatório, oferecendo uma boa qualidade de vida para essas  crianças5.6.

Estudos realizados mostram que a cirurgia cardíaca esta ganhando a sua própria característica, devido aos avanços da tecnologia na medicina e o surgimento de novas técnicas cirúrgicas visando um procedimento positivo sem agressão a criança. Exames são realizados pra o diagnostico preciso eco cardiograma foi apontado por Abu-Harb M, Hey observando precocemente alterações no coração e no fluxo sanguíneo fetal ou após o nascimento, possibilitando um cuidado no pré- natal diferenciado6.

A Cardiopatia congênita crítica apresenta uma interação com a circulaçãopulmonar e a sistêmica onde diminui a oxigenação nos capilares sanguíneos. Importante a oximetria é aferida entre 24 e 48h de vida identificando valores normais da oxigenação tecidual no valor de 95% diagnosticando precocemente cardiopatias em bebes de 34 semanassaudáveis e assintomáticos7.

Pesquisas feitas verificam também a importância dos exames laboratoriais no pré- operatório dessas crianças como hemograma, coagulograma, eritrócitos, glicemias, Rx de tórax, eletrocardiograma, caterismo cardíaco, ecocardiograma. Onde constam alterações precisas localização e avaliação da circulação7.

A cirurgia é realizada com procedimentos anestésicos de acordo com a idade e peso da criança. Crianças com idades superiores há 10 meses realiza uma pré- anestesia com midazolam por via oral com dose de 0,5 mg, administrado 10 minutos antes da cirurgia, crianças com idade superior a 5 anos pré anestesia com 10mg de morfina intrafecal7.

Pesquisadores Barker GM&Connor fatores de risco para o insucessoda cirurgia em crianças com cardiopatia congênita, que refere uma grande alteração cardíaca, outras anomalias cardíacas,crianças apresenta síndromes, idade da criança, prematuridade e o tempo de internação hospitalar10.

No pré – operatório após a anestesia é importante a monitorização da função cardíaca e pulmonar que visa à correção da cardiopatia congênita. Nesse momento são avaliados minuciosamente a eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia, pressão arterial, equilíbrio acido-base e controle do debito urinário7.

Wang e Guedes avaliaram outros procedimentos na cirurgia cardíaca para a CC a esternotomia e a toracotomias. A toracotomia é uma incisão realizada na lateral na correção da CIA,CIV,TGA, mas complicando a função pulmonar, já a esternotomia é um procedimento invasivo expondo totalmente o tórax com grandes riscos de infecções e complicações pulmonares, e riscos de hemorragias4.

Após a cirurgia essas crianças são encaminhadas a UTI onde são entubadas e recebem o suporte de ventilação mecânica invasiva permanecendo entre 24 e 48H para restabelecer a hemodinâmica dessa criança. Visa também à importância da extubação no momento que a criança apresente estável hemodinamicamente, prevenindo complicações pulmonares como pneumonias, diminuição da força do diafragma5.

Corroboram o sucesso da cirurgia avaliações minuciosas e detalhadas da ventilação mecânica e o tempo, o desmame quando a criança apresente estável hemodinamicamente, a oxigenoterapia que avalia o oxigênio tecidual5.

A dor é definida segundo a Internacional Association (IASP) como uma situação de danos e modificações aos tecidos e órgãos diminuindo a sensibilidade desses locais devido a incisões cirúrgicas, eletrodos, curativos, drenos e acessos. Destaca-se a presença da dor por vários fatores a qualidade, intensidade, duração a localização da cirurgia, visa também os fatores emocionais, familiares dessas crianças10.

Pesquisas avaliaram a importância da avaliação da dor de maneira precoce logo após a cirurgia sendo importante otrauma tecidual e manipulação de órgãos, impedindo complicações sistêmicas e pulmonares colaborando para a diminuiçãoda taxa de mortalidade dessas crianças40.

Estudo realizado por Lawrence J determinou a escala de NIPS avaliam a dor em RN pré-termo e neonatos diferenciando as intensidades em aguda, leve e moderada após o procedimento cirúrgico onde realiza a aplicação dessa escala é realizada no intervalo de 6h a cada manuseio ou manifestaçãodesconforto. A avaliação da dor logo após a cirurgia previne repercussões neurológicas, hormonais, pulmonares, cardíaca, viscerais, musculares, com todos esses cuidados a criança permanece pouco tempo na UTI e enfermarias evoluindo para uma alta precoce40.

No pós-operatório é comum à presença da dor devido à incisão cirúrgica, como consequência varias alterações no organismo, devido ao contato com fármacos de alta potencia, associando aos fatores fisiológicos, psicológicos, aos aspectos sócio-culturais, fatores ambientais, e os cuidados com o paciente no pré-operatório20.

No pós-operatório a dor aguda é determinada pelo âmbito hospitalar, aos danos teciduais, ao processo cirúrgico, podendo se manifestar de forma intensa ou moderada. A dor aguda devido a repercussões funcionais e orgânicas comprometendo o resultado do tratamento podendo deixar seqüelas e ocasionando a morte 40.1.

Alguns cuidados são necessários no pós-operatório com prioridade o transporte da criança do centro cirúrgico até UTI NEO onde necessita de cuidados especiais, deve seracompanhada de um membro da equipe cirúrgica e de anestesia. Devemos ficar atentos para que não ocorra perda de drenos, cateteres e sondas, hipoventilação ou extubação acidental, e devem estar monitorizados o ritmo cardíaco e a pressão arterial43.

Para controlar a dor destacam-se os fármacos anti-inflamatórios não esteroides e os opióides são ministrados como analgésicos no pós-operatório, eles inibem o estimulo doloroso ao sistema nervoso central. Essas drogas podem ser administradas por bomba de infusão e pelo sistema de analgesia controlada pelo paciente8.

A TENS significa estimulação elétrica nervosa transcutânea, é um recurso fisioterapêutico com objetivo analgesia sendo aplicada em uma variedade de frequências, intensidades e duração de pulso, classificada como alta freqüência (>50Hz), baixa frequência (<10Hz) e burst (alta e baixa frequência alternadas) estimulando as fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as da TENS9.

A fisiologia da TENS se dá conforme a “Teoria das Comportas”, estudada por Melzack e Wall , em 1965, é responsável pela estimulação das fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondas bifásicas e monofásicas interrompidas42.

Os efeitos da comporta para os estímulos evocados seriam determinados pelo númerototal de fibras nervosas ativas, pela frequência dos impulsos nervosos, e pelo balanço da atividade entre as fibras grossas e as fibras finas. Embora o número total de impulsos aferentes fosse um relevante parâmetro de estímulo, os impulsos teriam também diferentesefeitos, dependendo das funções especializadasdas fibras que os conduziriam42.

Essa técnica é utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como ajudante da analgesia convencional, de maneira não invasiva e não farmacológica, é confortável para o paciente, mantendo a ventilação adequada, promovendo um bom posicionamento e boa mobilidade no leito e deambulação precoce diminuindo o tempo de internação dessas crianças9.

O uso da TENS tem o propósito terapêutico de reduzir estímulos álgicos, como também auxiliarna prevenção de complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonias e outras consequências decorrentes do acúmulo de secreções pulmonares, além de diminuir o uso de analgésicos, aumentar mobilidade no leito e possibilitar a deambulação precoce9.

É um equipamento portátil, precisa de alguns cuidados com aplicação no paciente, observando a integridade da pele, limpeza, não apresentar escaras e ferimentos, observar substancias como óleos, gel e sabão. A área do posicionamento dos eletrodos deve ser limpa com álcool ou água, limpeza dos eletrodos e o tamanho para aplicação41.

O posicionamento dos eletrodos são de forma cerca de 2 cm da incisão cirúrgica com a quantificação de dor sendo avaliada pela EVA,  foram utilizados quatro eletrodos de borracha condutora de formato retangular (5 x 3cm), gel condutor a base de água e esparadrapo antialérgico. A duração dessa corrente é durante 30 min41.

Estudos demonstraram a eficácia da TENS no alívio da dor pós-operatória, levando-se em conta o aumento da capacidade vital (CV) e da capacidade residual funcional (CRF), diminuindo a tendência a complicações respiratórias emvirtude do alívio da dor, a eficácia na fisioterapia respiratória sendo realizadas diversas manobras manuais de higiene brônquica, manobras manuais de reexpansão pulmonar, vibrocompressão, aumento de fluxo expiratório e tosse assistida para auxiliar na expectoração de secreções pulmonares finalizando com a deambulação e mudança de decúbito precocemente dessas crianças27.

A fisioterapia pós-operatória é um procedimento necessário na recuperação dessas crianças, atuando de forma preventiva nas complicações pulmonares como as atelectasias, pneumonias. Destaca-se a utilização da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como principal finalidade terapêutica a redução da dor no pós-operatório coadjuvante em produzir benefícios secundários na força muscular respiratória e, consequentemente, nos volumes e capacidades pulmonares2.

CONCLUSÃO

As cardiopatias congênitas é a causa, mas comum de mortalidade e morbidade em cirurgias cardíacas com aproximadamente de 8 a 10 crianças em cada 1000 nascidos vivos, estimando-se o aparecimento de cerca de 28 mil novos casos por ano em todo o Brasil, sendo necessários, em torno de 23 mil procedimentos cirúrgicos por ano1.

A ocorrência e a intensidade da dor pós-operatória dependem de fatoresrelacionados aosprocedimentos cirúrgicos como localização e tipo de incisão, grau do traumatismo e duração das cirurgias. Outras complicações estão associadas, a cirurgia como as imunológicas, gastrintestinais e urinárias, além de prejudicar a movimentação e a deambulaçãoprecoce e interromper o sono, gerando cansaço, fadiga e menormotivação para colaborar com o tratamento45.

Por isso, foi utilizada a escala analogia de dor (EVA) para avaliar a dor facilitandoa comunicação entre paciente e profissional, tornando possível determinar à incidência, a duração, a intensidade e o alívio da dor alcançado, decorrente das diversas técnicas analgésicas utilizadas45.

A fisioterapia pré-operatória associada à fisioterapia pós-operatória diminuiu a frequência e o risco decomplicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias cardíacas pediátricas, em comparação com a intervenção fisioterapêutica apenas no período pós-operatório12.

A utilização do eletro estimulação elétrica nervosa é um recursos fisioterapêutico utilizado no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, produz efeito localizado da dor, não é invasiva, não apresenta efeitos colaterais e contraindicações absolutas é um procedimento de baixo custo, buscando a participação da criança durante o tratamento45, 31.

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